verbatim 2/6 Richard Rechtman 2° séance du séminaire

Richard Rechtman, (IRIS,EHESS)

Je trouve très intéressant d’être amené à réfléchir avec vous sur cette question de la politique des sciences en prenant l’exemple de l’hôpital. Effectivement, c’est un lieu dans lequel depuis plusieurs années sont mises en place pas mal de pratiques d’évaluation. Il est intéressant là aussi de faire appel à une externalisation de l’évaluation de ces pratiques en en discutant tous ensemble, puisque ce n’est pas toujours possible. L’hôpital n’est pas un lieu qui se prête à ce que l’on vienne interroger de l’extérieur ce qui s’y impose.
Et ceci s’opère avec un certain nombre de résistances dont l’examen rentre précisément dans l’objectif de ces réunions que vous menez, les uns et les autres, depuis les mouvements de l’année dernière. En effet, si l’on regarde ce qui se passe dans le champ de la psychiatrie contemporaine et de l’hôpital public en général, ce que j’aimerais montrer, c’est comment ces régimes et pratiques de l’évaluation, en prenant un exemple, gouvernent bien au-delà de l’objet qu’elles se fixent, à savoir : l’évaluation des pratiques, l’évaluation de l’hôpital, et qu’en même temps, elles gouvernent très en-deçà de cet objet.  Finalement, cet objet est moins présent qu’on en a l’impression. Il est là comme étant l’imposition même de ce qui va être évalué, mais quand on regarde s’il est véritablement évalué, s’il est l’objet de toutes les attentions des uns et des autres, on se rend compte que ce n’est pas toujours aussi vrai que ça. Cette contradiction me semble assez intéressante.

L’évaluation à l’hôpital : définition

L’exemple que je voulais prendre, c’est celui de l’accréditation. C’est une pratique un peu différente, car elle est pensée comme étant l’accréditation de l’hôpital, de l’établissement, et non pas des individus pris individuellement, mais on verra justement que l’un des éléments de cette procédure est de parvenir à mettre en perspective. Je vais vous citer tout de suite la définition de l’accréditation qui est donnée aujourd’hui : « C’est une méthode d’évaluation externe à un établissement de santé pour mesurer la dynamique de progrès interne réalisé pour la satisfaction des patients par les professionnels de santé ».

Un certain nombre de termes de cette définition sont intéressants. « L’évaluation externe », structure extérieure, on verra qu’il est assez difficile de définir quel est le périmètre de l’extérieur : à partir de quand est-on extérieur à la chose que l’on analyse, aux choses que l’on évalue ? Il me semble que c’est important de le noter, alors même que c’est posé dans la définition. « Mesurer la dynamique de progrès interne ». Alors, mesurer, c’est déjà quelque chose de difficile, mais une « dynamique de progrès interne » ? Globalement, c’est une chose assez complexe, mais ça marche très fort. C’est une belle rhétorique, quand même. Mesurer la dynamique de progrès interne « réalisée pour la satisfaction des patients par les professionnels de santé ». Si l’on oublie que l’on est à l’hôpital, la satisfaction des patients, on peut penser à tout un tas de choses, pas forcément à leurs maladies, mais ce n’est certainement pas de cela dont il s’agit. Ce n’est pas le pur plaisir des uns et des autres, ce n’est pas la jouissance démesurée, c’est d’autre chose dont il est question. Mais on voit bien, d’emblée, dans la définition, que ce n’est pas posé. Et pourtant ça va devenir le cœur de ce qui va se mettre en place et d’une lourdeur tout à fait significative. Or la lourdeur n’est pas un handicap à la gouvernance, loin s’en faut, mais probablement, comme je vais essayer de le montrer, l’élément central de cette gouvernance.

La procédure d’accréditation

Alors, qu’est-ce que c’est que l’accréditation ou maintenant la certification ? Cela a commencé en France dans les années quatre-vingt-dix. Cela venait du Canada et des Etats-Unis. Cela a été imposé par la loi en 1996 avec la création d’une agence extérieure, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de la Santé (ANAES). Elle avait proposé, dans un premier temps, une méthode pour accompagner les établissements à avoir une bien meilleure qualité. Une démarche qualité est un processus dont on ne connaît jamais la fin. Ce qui veut dire que chaque fois que l’on est satisfait, il y a encore du chemin à faire. D’une certaine manière on retrouve là à l’œuvre la « dynamique de progrès interne », qui sous-tend que la satisfaction est quelque chose qui avance par étape et qui ira toujours plus loin, dans un processus qui était, dans les années quatre-vingt-seize, présenté comme totalement indépendant des aspects financiers. Il commençait à y avoir des restrictions financières, mais l’accréditation n’avait aucune corrélation avec la dimension financière de l’hôpital ; l’hôpital devait d’une part être accrédité, être dans cette démarche qualité, et d’autre part aller chercher ses financements, comme il en avait l’habitude, auprès des pouvoirs publics.

Cette démarche qualité s’est transformée en accréditation avec une dimension davantage tournée vers la labellisation, c’est à dire qu’il pouvait y avoir un risque d’être ou non complètement accrédité. Et enfin, avec la création de la Haute Autorité de Santé, en 2004, on change de nom, on ne change pas complètement de prérogatives, mais on change une petite dimension, c’est que la Haute Autorité de Santé[1] (HAS) devient beaucoup plus coercitive que l’ANAES[2]. On passe ensuite à la visite de 2010, la procédure de certification qui, elle, devient extrêmement difficile, avec des sanctions financières immédiates. C’est à dire que si les établissements ne répondent pas à un certain nombre de critères, une part de leur budget sera prélevée. Alors, quand vous savez que les budgets qui peuvent être prélevés sur les hôpitaux sont en grande partie ceux qui permettent de financer les salariés, on voit immédiatement quelle peut être la conséquence. Mais elle n’est jamais, évidemment, nommée.

Comment la procédure se déroule-t-elle ?

C’est une démarche assez simple. On demande aux intervenants de l’hôpital de répondre à un certain nombre de questionnaires, pour savoir si les choses sont bien faites suivant des protocoles. Chaque groupe de professionnels doit se réunir en sous-groupes réunissant d’autres sous-groupes avec d’autres professionnels. On travaille un certain temps. Pendant tous ces mois de réflexion, on a un guide, un manuel. Il n’y a pas de place pour l’élaboration, l’inventivité, pas le moins du monde.  Les choses sont très sérieusement posées et pensées à l’avance. L’idée est que chaque professionnel se sente complètement investi dans cette démarche, une démarche qui nivelle tous les individus, c’est à dire qu’il n’y a pas de différence entre la hiérarchie de l’hôpital, la direction, les médecins, l’infirmière, l’aide-soignante ; tout le monde est mis au même niveau dans ce processus pour aller tous de l’avant vers une meilleure qualité. Sur une année – j’ai pris l’exemple de mon hôpital -, c’est quand même plus de deux mille cinq cents heures de travail qui ont été consacrées à ça. Ce qui n’est quand même pas négligeable, sachant qu’il y a aussi des emplois plein-temps qui ne sont financés que pour cela. Le coût n’est jamais abordé et d’ailleurs quand on parle du coût de la qualité, la réponse qui vient immédiatement, c’est : « avez-vous jamais songé au coût de la non-qualité ? ». Sinon, c’est assez difficile de l’évoquer, puisqu’il n’est pas comptabilisé.

Bien-sûr, il y a là un marché, une professionnalisation, puisque lorsqu’on parle d’une démarche  externalisée, il faut aller chercher des gens qui sont extérieurs à l’établissement et ces gens vont faire ce travail pas nécessairement bénévolement. Donc il y a une profession d’experts qui se met en place, qui peuvent être aussi bien des soignants que des non-soignants, qui sont des gens qui vont être formés à cette démarche et qui vont former régulièrement les uns et les autres pour être le plus possible dans cette démarche qui est avant tout fondée sur un principe essentiel. Celui-ci dit la chose suivante : l’amélioration de la qualité passe par une autoévaluation de l’établissement et une autoévaluation toujours individuelle d’abord. J’évalue ce que j’ai fait, au moyen d’un certain nombre de critères, je me cote et quand les visiteurs, ceux qui viennent vérifier que tout est en place, vont regarder, vous verrez bien si la cotation correspond à ce qu’ils observent. Cotation qui est posée en termes très simples : A, B, C, D. Si vous vous êtes sous-coté, ce n’est pas bien ; si vous vous êtes surcoté, ce n’est pas bien non plus. Il faut avoir le juste mouvement par rapport à ça, sachant que jusqu’à aujourd’hui, c’était un petit peu plus souple. Dorénavant, cela devient de plus en plus compliqué, puisqu’il y a des pratiques exigibles prioritaires et que la cotation doit être nécessairement bonne, sinon l’hôpital est immédiatement sanctionné.

L’importance de la traçabilité

Le premier élément de cette démarche est donc l’autoévaluation : comment je m’évalue dans mon travail, comment j’évalue un certain nombre de choses très simples liées à mon travail.  Le deuxième élément de cette démarche, le plus important, c’est la traçabilité. En d’autres termes, c’est la preuve que ce qui a été dit qui a été fait, pour les évaluateurs, a été fait, mais en fait, la réalité, c’est que cela a été écrit. Au fond la traçabilité, c’est : je fais quelque chose, p.e. je distribue un médicament. Je signe et je mets la date. C’est la preuve qu’il a été fait en temps et en heure. Or, cela ne prouve rien du tout. Vous pouvez très bien avoir quelqu’un qui signe et qui n’a pas fait ce qu’il est censé avoir fait. Mais si jamais il dit qu’il a fait, mais qu’il n’a pas signé, on a la preuve qu’il ne l’a sûrement pas fait. Alors que s’il a signé le document adéquat, on a la preuve au moins qu’il l’a signé. Et de là on déduit qu’il l’a probablement fait. C’est ce que je vous disais tout à l’heure avec cette dimension surprenante où l’objet se défile systématiquement. On a là un dispositif extrêmement puissant qui vient montrer qu’il y a là une preuve possible d’un passé, et que cette preuve, j’y reviendrai dans ma conclusion, n’est justement pas dans la parole de quelqu’un. Elle est dans les deux choses toutes simples que je viens d’indiquer : la traçabilité, c’est un nom, une date. Alors ça, c’est une démarche qui doit être commune, qui doit être collégiale, qui doit impliquer l’ensemble de l’établissement et tout le monde doit être au courant de tout ; c’est pour cela que les groupes sont constitués sur un mode pluri-professionnel. Démarche collective mais qui est en fait extrêmement individualisante puisque, dans ce processus là, la qualité repose sur l’engagement individuel de chacun. Le respect des procédures, le respect des protocoles, la façon dont chacun se sent lié pour les autres, donnent une valeur tout à fait significative à l’idée de trace, par une signature et une date. Par là même, vous pouvez immédiatement savoir quel est celui qui a signé comme celui qui n’a pas signé. Et l’ensemble du groupe n’est pas si facilement que ça mis en difficulté.

Comment alors mesurer l’externalisation de l’évaluation ? Ou encore, à partir de quand les choses sont-elles externes ? Si vous considérez le fonctionnement d’un hôpital il y a une vingtaine ou une trentaine d’années, vous avez un certain nombre de choses que l’on considère aujourd’hui comme étant à l’intérieur, qui pouvaient être considérées comme étant à l’extérieur de l’hôpital. Quoi donc ? Eh bien, p.e, la direction. Il y avait une certaine opposition entre le mouvement professionnel au sein de l’hôpital, le mouvement salarial et la direction, avec une dimension de conflictualité qui faisait que finalement ce que proposait la direction était extérieur aux intérêts de la communauté médicale. Là, l’externalisation, c’est de se dire : il faut que cette union, qui n’existe pas toujours d’ailleurs, entre tous les professionnels, soit contrecarrée par quelqu’un, une institution, une instance, qui serait nécessairement extérieure, indépendante, à ce groupe. L’extériorité étant une preuve d’indépendance. Ce qui me semble important à souligner, c’est que tout ce registre de la preuve, qui mériterait en lui-même une réflexion plus approfondie, nous place en fait face à un problème de vocabulaire : on parle de preuve alors qu’il s’agit  simplement de préalables posés, d’a priori qui viendraient fonctionner sur des éléments, comme attestant une réalité qu’on est bien incapable de gérer. Donc, l’externalisation de l’évaluation, c’est un certain nombre de professionnels qui sont eux-mêmes issus des établissements, qui vont eux-mêmes être évalués à un moment ou un autre, mais qui de temps à autre sont envoyés dans d’autres établissements pour faire l’évaluation qu’ils subissent par ailleurs.

La démarche qualité, outil de la gouvernance de l’hôpital

Comment réagit l’hôpital à cette procédure d’évaluation ? Il y a une multiplicité de résistances qui se manifestent, avec une mise en cause de ces gouvernances, il y a une mauvaise volonté d’un certain nombre d’acteurs. Mauvaise volonté qu’il faut aussi inclure, me semble-t-il, dans le mouvement de cette gouvernance. L’idée est que tous les professionnels soient impliqués, indépendamment de toute hiérarchie. Comme les professionnels ne s’y impliquent pas aussi bien qu’on le voudrait, eh bien finalement, c’est la direction qui se réapproprie la démarche qualité et qui en fait un élément moteur de sa gouvernance, un élément moteur de ce qu’elle impose comme nouvelle forme d’organisation de l’hôpital, au nom, non plus de principes économiques, mais de principes de qualité, qui permet d’une certaine manière une reprise en main très forte au nom de principes qui là s’imposent de façon presque naturelle, comme allant dans le sens du mouvement qu’il faut.

Il y a un point sur lequel je voudrais attirer votre attention et qui pour moi reste un point de surprise. Parce que toute cette procédure est très longue, très pénible. A aucun moment dans les documents utilisés, on ne parle des salariés, on ne parle des médecins, on ne parle des infirmiers. On parle juste de l’ « Etablissement », avec un e majuscule.  On voit qu’il y a là un phénomène tout à fait significatif, par lequel l’Etablissement, c’est chaque individu. Chaque individu est l’établissement et quand l’individu est nommé, il représente l’Etablissement, c’est à dire que la faute de chacun retentit sur l’ensemble de l’établissement. Et c’est ça l’esprit de cette compétition. Car, soudainement, au moment où la visite se fait – p.e. dans l’hôpital où je travaille, l’évaluation, c’est une semaine pendant laquelle vous avez quatre experts qui se promènent, qui posent des questions à tout le monde, qui vérifient la concordance – eh bien, les gens sont euphoriques. Et ça, je pense que ce n’est pas un détail. C’est un point à prendre en considération[3]. Les gens sont très contents. Les gens sont très contents de s’évaluer, les gens sont très contents de l’autoévaluation, sont très contents de s’être autoévalués : quand la lettre B qu’ils se sont donnés correspond à la lettre B des examinateurs, vous avez des gens qui sont euphoriques. Quel que soit le niveau de formation qu’ils ont, c’est un moment de grande réussite. Vous avez une compétition qui se fait, non plus au sein de l’établissement, mais entre établissements voisins, où l’on espère que l’autre aura une moins bonne note. Et ce point là me semble important pour comprendre à quel point cela gouverne remarquablement bien l’hôpital. Cela a des effets de subjectivation où les uns et les autres sont pris dans cette nouvelle logique, et cela rejoint mes travaux actuels sur les processus de subjectivation : il ne faut pas croire que quand les gens sont pris dans un processus de subjectivation ils y adhèrent à ce point là. Au contraire, c’est un espace de contradiction. Ils peuvent vous dire : « c’est complètement nul, ça ne rime à rien, mais qu’est-ce qu’on s’est bien marré, qu’est-ce que c’était bien et en plus on a une bonne note ». Et c’est cette contradiction là qui me semble tout à fait significative du processus dans lequel cela s’inscrit.

Le dernier point que je voudrais souligner est le suivant. Il y a un élément significatif qui disparaît dans toutes ces procédures, c’est la parole. Parce que s’il y a bien une source qui n’est plus créditée d’aucune vérité, c’est celui qui dit : « j’ai fait », celui qui dit : « je pense », et encore plus celui qui dit : « je sais ». Ces trois termes là n’existent plus. Le savant n’existe absolument plus, en fait « le sachant », je devrais dire. Il est immédiatement suspect. Il ne faut toutefois pas aller trop vite avec une dévalorisation de la parole. C’est vraiment la parole militante, la parole syndicale, la parole politisée et la parole de savoir, qui sont complètement dévalorisées aujourd’hui à l’hôpital. Et ceci se fait au bénéfice d’une autre parole, car il ne faudrait pas croire que toutes les paroles sont dévaluées et Michel le citait tout à l’heure, il y a une parole qui reste extrêmement puissante, c’est celle de la souffrance. Si effectivement les gens commencent à souffrir de ce qu’on leur fait subir, à ce moment-là il y a quelque chose qui devient audible différemment. Mais vous voyez bien que ce n’est pas du tout le même mécanisme de lutter contre des politiques que l’on trouve inadéquates, que de dire « je souffre ». Ce n’est pas du tout la même posture. Ce n’est pas la même posture individuelle, ce n’est pas la même posture singulière, ce n’est pas la même posture de lutte. Et c’est d’ailleurs une posture qui est beaucoup plus tolérable, parce qu’à partir du moment où vous arrivez à indexer un ou deux sujets dans une souffrance, même si on a oublié le paradigme qu’il n’y est pas pour rien dans sa souffrance, cela reste quand même une affaire singulière, et une question toujours singulière de savoir pourquoi lui résiste moins bien que les autres.

Donc, il me semble qu’il y a là un processus d’une évaluation absolument individuelle qui ne porte pas son nom et qui est exclusivement individuelle, au nom d’intérêts qui ne sont pas qu’économiques, parce que les intérêts économiques bien-sûr, sont très puissants à l’hôpital, où l’on dépense beaucoup d’argent. Mais l’essentiel n’est pas ça : c’est une forme de gouvernance plus pacifiée en termes de luttes sociales, plus pacifiée en termes de renforcement des inégalités sociales – parce que dans la démarche qualité, la question des inégalités sociales n’est absolument pas posée, littéralement évacuée, qu’elle soit du côté des professionnels ou des patients, et qu’on en parle beaucoup et qu’on la fait quand même. En ce sens, elle présente toutes les caractéristiques d’une politique de l’évaluation plus que d’une évaluation de son objet.


[1] On trouvera sur le site de la HAS, l’essentiel de la documentation sur l’accréditation : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5252/etablissements-de-sante-certification?cid=c_5252

[2] Sur le dossier de presse consacré à l’accréditation, cf. http://www.vie-publique.fr/documents-vp/dossier_presse_accreditation.pdf

[3] On pourra consulter à ce sujet le texte de Bernard Montaclair, « les paramètres inconscients de la démarche qualité », Institut Européen Psychanalyse et Travail Social, Juillet 2006,  http://www.psychasoc.com/content/view/pdf/972 et notamment le passage sur l’Ecole des Relations Humaines de Jacob Moreno.