Christian Topalov_Présentation PDS3_091210

Le thème de cette séance est le nouveau management public des institutions psychiatriques. Je remercie beaucoup, en notre nom à tous, nos orateurs du jour : Loriane Brunessaux, Mathieu Belhasen et Richard Rechtman, qui parleront dans cet ordre et que je vais présenter très brièvement. Ils ont pour point commun d’être psychiatres. Trois psychiatres qui sont engagés dans des pratiques dont ils vont nous parler. Je voudrais les présenter dans les termes mêmes où ils ont souhaité figurer dans notre programme, c’est à dire en référence à certains de leurs engagements.

Loriane et Mathieu sont membres d’une association, appelée Utopsy[1] et qui propose un séminaire ouvert à tous, à l’origine créé par des internes, de façon à offrir un espace d’échanges sur les pratiques cliniques, le transfert, la place de la folie dans les institutions de soins. Ils sont aussi engagés dans l’appel des 39 contre la nuit sécuritaire[2]. Le 2 décembre 2008, le président de la République, dans une enceinte psychiatrique hospitalière des Hauts de Seine (92) à l’occasion d’un crime commis dans un hôpital du département, a décliné le programme d’une psychiatrie répressive qui a déclenché dans le monde des soignants, dans sa diversité, une réaction très forte qui a pris la forme de l’Appel des 39. Celui-ci était d’abord un appel à signer une pétition, pétition qui à ce jour a réuni plus de 29 000 signatures. Depuis, l’appel des 39 a organisé une série de rencontres qui a amplifié une bataille qui se menait au parlement puisque, par ailleurs la loi funeste qui devait sortir du programme Sarkozy était en discussion tout récemment encore à l’Assemblée et au sénat.

Richard, quant à lui, a deux casquettes : il est anthropologue à l’EHESS, anthropologue des subjectivités et de la psychiatrie contemporaine et puis, d’autre part, psychiatre des hôpitaux, et praticien au centre Philippe Paumelle qui appartient à l’association de santé mentale dans le XIII° arrondissement de Paris. C’est une institution importante dans l’histoire de la psychiatrie française « humaine », fondée en 1958 par Paumelle, Lebovici et Diatkine et où on continue de travailler dans cette perspective. C’est aussi dans cette institution que s’est élaborée la politique de secteur qui s’est imposée ensuite à l’ensemble du domaine. Il est en outre rédacteur en chef de l’Évolution psychiatrique, une grande revue de la discipline.

Je ne voudrais pas garder trop longtemps la parole mais je souhaiterais quand même justifier en quelques mots les raisons pour lesquelles nous avons cette séance aujourd’hui. La raison principale est que la folie nous concerne tous, à divers titres. Elle concerne chacun d’entre nous, individuellement, et puis elle nous concerne tous en tant que citoyens. On peut dire, je crois sans risque de se tromper, qu’une société se juge aussi à la façon dont elle traite ses fous. C’est la raison pour laquelle la folie et son traitement sont une question éminemment politique. Le thème de ce soir nous concerne aussi, universitaires et chercheurs, pour une raison. En effet, les psychiatres et les soignants qui veulent laisser parler les fous, comme les chercheurs et les universitaires qui veulent laisser travailler la science, ont au moins quelque chose de commun, c’est qu’ils ont les mêmes « ennemis », si vous me passez ce vocabulaire un peu militaire. C’est quand même une coïncidence intéressante à relever que l’appel des 39 soit né à la suite d’un discours du président de la République  d’une violence extrême et que le mouvement universitaire de 2009 ait été déclenché, à titre de cause efficiente, par un discours de même nature dont vous vous souvenez[3], bien entendu, et auquel l’ancienne présidente de l’EHESS a assisté sans mot dire. Si on écarte les voiles de la scène politique, qui compte évidemment mais jusqu’à un certain point seulement, on découvre vite – et c’est vraiment l’objet de notre discussion aujourd’hui – qu’autre chose que la politique existe qui prétend transformer nos pratiques, qu’il y a un mouvement plus large, plus puissant, plus ancré aussi dans nos professions respectives, qui veut imposer d’autres façons de faire qui, je crois, pour la plupart d’entre nous, paraissent inadmissibles. Au fond, je crois que ce que l’université connaît depuis 2007, l’hôpital, et la psychiatrie en particulier, l’ont connu bien avant. Nous découvrons, à nos dépens, à quel point nous nous retrouvons dans le même bateau. C’est cette communauté de situation qui rend pertinent que nous agissions ensemble et aussi que nous réfléchissions ensemble, ce qui est le but de ce séminaire.

Je voudrais seulement indiquer deux thèmes sur lesquels je pense que la discussion pourra, entre autres, porter. L’imposition de ces formes de management à nos domaines d’activités respectives se fait dans la violence, dans l’imposition, mais pas seulement. Elle implique qu’un certain nombre d’entre nous, parmi les soignants, parmi les chercheurs, marchent dans la combine. Et éventuellement, contribuent à la promouvoir. C’est une immense question dont je pense que nous aurons à parler tout à l’heure. Deuxième point de rencontre : il y a peut-être quelque chose comme une syntonie, un accord entre une certaine façon de nous imposer la direction managériale de nos institutions et certaines pratiques, qui sont des pratiques de recherche ou des pratiques de soins. Il y a un rapport entre les deux. En d’autres termes, le nouveau management public n’est pas innocent, du point de vue même des contenus de nos pratiques.

C’est un peu la demande que j’ai faite à nos trois orateurs que de nous parler de ça : comment est-ce que ça change la façon de faire les soins ? Et je crois que c’est une question qui se pose aussi aux scientifiques : comment est-ce que ça change notre façon de faire de la science et de faire de l’enseignement ? Sans vouloir trop anticiper, je conclurai cette présentation en disant que l’on rencontrera peut-être, au coin du bois, quelque chose de commun que l’on pourrait appeler les sciences cognitives.


[1] http://utopsy.over-blog.fr/

[2] http://www.collectifpsychiatrie.fr/

[3] http://www.lemonde.fr/politique/article/2009/02/12/des-chercheurs-mecontents-du-manque-de-consideration-de-m-sarkozy_1154673_823448.html

Loriane Brunessaux_PDS3_091210

TCC et nouveau management hospitalier

Avant de parler de mon passage, alors que j’étais encore interne en psychiatrie, dans un hôpital de jour pratiquant des thérapies comportementales et cognitives, je voudrais préciser le contexte dans lequel évoluent les institutions psychiatriques en France.

Les services de psychiatrie sont, à l’instar des services de médecine et de chirurgie, soumis à de profonds bouleversements liés à la transformation du fonctionnement de l’hôpital public sur le mode entrepreneurial. On observe l’arrivée, à l’hôpital, de nouvelles méthodes de management et d’organisation du travail.

En psychiatrie, les changements les plus sensibles, à mon sens, portent sur trois points : la promotion d’un objectivisme forcément discutable, la mise en place ou le renforcement d’un discours normatif sur l’adaptation sociale et l’abandon des patients les plus en souffrance.

L’objectivisme auquel je fais mention a pour rationalité annoncée la recherche de « qualité » et de « sûreté ». Il se manifeste sous de multiples formes. J’en développerai six aspects particulièrement sensibles dans la pratique quotidienne.

Premier point, on observe la mise en place, dans les services, de « protocoles » décrivant en détail la conduite à tenir, pour les soignants, dans une situation donnée. Les protocoles sont les équivalents des procédures dans les entreprises privées. Ce sont des « standards de qualité », mettant en pratique les recommandations de la HAS, Haute Autorité de Santé, instance se voulant experte et éditant des guides de bonnes pratiques. Un protocole peut dicter la conduite à tenir dans n’importe quelle situation : il existe des protocoles concernant l’accueil des patients, les mises en contention ou en chambre d’isolement, la prescription de psychotropes… Or, en psychiatrie, toute standardisation est extrêmement problématique : comment généraliser une attitude à adopter face à des situations qui recouvrent des réalités psychiques de patients chaque fois singulières ? Là où le raisonnement au cas par cas est la seule solution raisonnable et rigoureuse, une « bonne pratique » s’impose. L’effet obtenu est la déresponsabilisation des soignants en cas de problème et la disparition de l’élaboration psychique collective des pratiques.

Deuxième point, des fichiers informatiques se mettent en place, recueillant de nombreuses données sur les patients, posant l’épineuse question du secret professionnel. Les soignants sont contraints de consacrer une grande partie de leur temps de travail quotidien à rentrer des données dans ces fichiers, temps qu’ils ne passent pas auprès des patients. Aussi, faute de soignants pour les animer, des activités thérapeutiques disparaissent, comme des ateliers d’art plastique, des groupes thérapeutiques avec ou sans médiation, des sorties, des séjours, des visites à domicile chez les patients les plus malades.

Troisième point, un audit appelé « accréditation » est rendu obligatoire pour chaque établissement, à intervalle de temps régulier, basé sur des critères censément « objectifs » valorisant principalement l’application stricte des normes d’hygiène et de sécurité, l’application des différents protocoles, la tenue des dossiers et fichiers informatiques. Proclamée gage de qualité, l’idée sous-jacente de l’accréditation semble être plutôt la recherche de l’équilibre parfait entre exigence d’économie et dégagement de la responsabilité de l’établissement en cas de plainte quelconque. Comme je l’ai expliqué plus haut, les protocoles rendus obligatoire par l’accréditation désagrègent parfois considérablement les pratiques de soin.

Le quatrième point concerne le mode de financement des services de psychiatrie.

Dans chaque service, chaque patient doit bénéficier d’un code diagnostic correspondant au DSM IV, transmis ensuite au département d’informatique médical dans le but annoncé d’effectuer des statistiques.

Cela entraîne plusieurs remarques.

D’abord, il faut savoir que l’utilisation du DSM IV comme outil diagnostic n’a jamais fait consensus parmi les professionnels en psychiatrie. Le DSM ( Diagnostic and Statistical Manual ) est un manuel de classification des troubles mentaux qui a été conçu, dans des différentes versions, par des équipes de l’Association américaine de psychiatrie (APA). D’abord créé pour la recherche, le DSM s’est imposé progressivement comme référence clinique unique. En 1980, la troisième révision du DSM constitua une révolution en mettant en place une classification purement descriptive par critères et par troubles. L’enjeu est de promouvoir une psychiatrie dite « scientifique », objective, dénuée d’hypothèse sur l’étiologie des maladies mentales et se proclamant a-théorique. La scientificité de l’élaboration du DSM-III puis IV est censée être assurée par les travaux de groupes d’experts. Pour ses partisans, le DSM-IV règle une fois pour toutes le problème du diagnostic en psychiatrie en offrant un « langage commun » à tous les praticiens.

Pourtant, même avec le DSM-IV, un patient reçoit très souvent autant de diagnostics différents que d’interlocuteurs.

Cette approche diagnostique, désormais la seule enseignée aux étudiants en médecine, repose sur le postulat d’une possible objectivité complète dans la description des symptômes psychiatriques.

Dans les services de psychiatrie, le véritable enjeu de cet étiquetage des patients par le DSM-IV est l’évaluation dite « objective » de l’activité des services afin de déterminer leur financement dans le cadre de la maîtrise des coûts de l’Assurance Maladie.

Ce financement, dans les services de médecine et de chirurgie, s’effectue par la tarification à l’activité (t2a en abrégé). De manière schématique, sont prises en compte notamment les durées de séjour à l’hôpital, qu’il s’agit de réduire, et un raisonnement en termes d’ « acte », déterminant des actes rentables et d’autres peu rentables, des patients rentables et d’autres non. Les dérives de la t2a sont connues et dénoncées, les plus tangibles étant la sélection des patients, la segmentation des séjours hospitaliers et la dévalorisation des actes jugés peu rentables. Par exemple, cela peut impliquer de favoriser une opération chirurgicale grossière mais simple et rapide (donc rentable) sur une intervention, certes plus efficace, mais plus complexe donc moins rentable.

En psychiatrie, la tarification à l’activité est remplacée par la VAP, Valorisation de l’activité psychiatrique, qui est en projet. Un de ses aspects consiste à évaluer l’activité des services psychiatriques en fonction de l’appréciation quantitative du nombre de patients de telle ou telle catégorie diagnostique, à laquelle est rattachée un coût. Il est probable qu’avec ce raisonnement les patients les plus malades, présentant de multiples rechutes, nécessitant des hospitalisations longues, seront les moins rentables. De toute façon, leur prise en charge est désormais de plus en plus confiée au secteur médico-social dans une optique non plus de soin mais de réadaptation sociale.

En attendant la VAP, le financement est donc estimé en psychiatrie grâce à la file active, c’est-à-dire le nombre total de patient ayant consulté au moins une fois dans l’année. Dans certains services, la recherche intensive de l’augmentation de la file active aboutit à une modification profonde du comportement des soignants dans le but de recevoir le plus de patients possible : entretiens écourtés au maximum et souvent résumés au renouvellement d’ordonnance, entretiens espacés à l’extrême, prises en charges brèves, patients dits « chroniques », c’est-à-dire les plus malades, confiés aux internes qui changent de stage tous les six mois.

Cinquième point, la notion gestionnaire de « répartition des tâches » s’impose dans les services, délimitant et cloisonnant les rôles de chacun en fonction de leur statut : infirmier, médecin, psychologue, éducateur, ASH… Cela pose un problème en psychiatrie où la notion de relation entre patients et soignants est primordiale ; or, on ne choisit pas à qui un patient va faire confiance, il est donc problématique, par exemple, que la fonction d’écoute soit réservée aux psychologues. Par ailleurs, la répartition des tâches fait du médecin le prescripteur de tant de séances de psychothérapie, par exemple, ce qui repose sur l’idée qu’il serait possible d’anticiper le déroulement d’une psychothérapie.

Sixième point, les moyens devant être mutualisée au sein de pôles, la mobilité des soignants est requise : ils doivent être « polyvalents », partager leur temps entre différents services en fonction de la gestion des moyens et personnels disponibles et non en fonction des relations qu’ils créent avec les patients qu’ils rencontrent.

En psychiatrie, ces nouveautés posent des questions particulièrement sensible car la singularité, la relation soignant-soigné, la prise de décision au un par un, est au cœur de l’éthique de travail.

L’objectivisme annoncé va à l’encontre de la subjectivité présente partout : du diagnostic, des décisions thérapeutiques.

Face à ce paradoxe, certains services tentent d’anticiper la demande de rationalisation gestionnaire, en pliant leurs postulats théoriques à l’objectivisme annoncé. D’autres décident de résister de manière plus ou moins active.

Dans ce contexte, les thérapies cognitives et comportementales jouent un rôle particulier car elles fournissent un support théorique qui s’harmonise parfaitement avec la demande gestionnaire et objectivante.

Au cours d’un stage de six mois, pendant mon internat, dans un hôpital de jour TCC, j’ai eu l’occasion d’effectuer plusieurs constatations en participant à la vie de cette institution.

J’ai d’abord constaté que les groupes thérapeutiques étaient formés par catégories diagnostiques en fonction des jours de la semaine. Dans cet hôpital de jour, le lundi était consacré aux « troubles du comportement alimentaire de type anorexie-boulimie», le mardi aux « troubles obsessionnels compulsifs », le mercredi aux « troubles de la personnalité », le jeudi aux « troubles du comportement alimentaires de type anorexie restrictive », le vendredi aux patients inclassables, généralement considérés comme psychotiques.

Cela entraîne déjà plusieurs remarques. D’abord, cela signifie que la valeur diagnostique du DSM IV n’est pas mise en cause mais est au contraire totalement légitimée. Ensuite, cela signifie que le soin n’est pas envisagé au un par un mais catégorie diagnostique par catégorie diagnostique, comme s’il y avait une manière commune de soigner tous les patients dit atteints de TOC, par exemple. Par ailleurs, cela sous-entend que la fixation du diagnostic DSM est préalable à toute décision thérapeutique et se doit donc d’être indiscutable. De fait, chaque patient effectue la passation, à son arrivée, d’un bilan psychologique standardisé déterminant à l’aide de scores et de critères son diagnostic DSM et ses schémas cognitifs pathologiques.

Il est intéressant de se pencher sur le cas du groupe dit « du vendredi ». Celui-ci ne comportait pas d’étiquetage diagnostique. Je posai la question et on m’expliqua que le groupe du vendredi rassemblait les patients qui ne répondaient pas tout à fait à la thérapie cognitive et comportementale. Ils étaient pour la plupart des patients psychotiques. Je demandai alors s’il n’y avait pas de patients psychotiques accueillis les autres jours de la semaine et on me répondit par la négative. Il semblait donc acceptable à ces soignants de travailler dans un hôpital de jour où les patients les plus malades n’étaient reçus qu’un seul jour dans la semaine. Je compris ensuite que le groupe du vendredi était un vestige de l’ancien hôpital de jour, avant l’apparition des TCC dans ce service. Avant l’arrivée des TCC, il s’agissait d’un hôpital de jour classique, accueillant quotidiennement des patients en grande difficultés, pour la plupart psychotiques, et proposant une prise en charge basée sur la psychanalyse et l’ergothérapie. Après l’arrivée des TCC, ces patients avaient vu leur accueil se réduire à une seule journée par semaine, qui avait continué à fonctionner selon l’ancienne formule. Les quatre autres jours de la semaine furent donc réservés à l’accueil des autres patients, ceux qui étaient censés répondre pleinement à la TCC. Les anciens patients les plus en difficulté furent donc « relégués » au vendredi.

Que signifie « répondre » au TCC ? Il s’agit de bien comprendre le postulat de base de cette thérapie.

La notion d’apprentissage, de comportement appris, est centrale.

L’idée est celle-ci: le patient,  par méconnaissance ou par erreur, applique des schémas cognitifs erronés, pathologiques, qu’il a « appris » au cours de son développement et qui se manifestent par des comportements délétères dans des situations données.

Le soignant, détenteur du savoir sur le normal et le pathologique, est là pour apprendre au patient à corriger son symptôme. Il lui apprend à reconnaître son schéma cognitif et lui enseigne qu’il existe d’autres schémas cognitifs, le désensibilise de son comportement pathologique et le conditionne à appliquer un autre schéma cognitif et donc un autre comportement, jugé sain, normal et adapté à la vie en société.

Le rôle du soignant est donc pédagogique, analytique et interventionniste. Le savoir est tout entier de son côté.

Les différents schémas cognitifs pathologiques sont enseignés aux patients à l’aide d’ouvrages que chaque patient doit se procurer et lire à son domicile. Il s’agit par exemple de « comment ne pas se gâcher la vie » de Stéphanie Hahusseau. Ainsi, est créé un lectorat pour ce type d’ouvrages.

Ensuite, le patient est sommé de reconnaître et de nommer son schéma cognitif « activé ». La nomination objective est, de manière générale, une notion très importante en TCC. Les pensées pathologiques, activées par le schéma, sont appelées pensées dysfonctionnelles. Il faut les reconnaître. Les émotions, désirs, sentiments doivent également être précisément nommés à l’aide de listes préétablies. Par exemple, il existe une liste de six émotions. De même, le niveau de bonheur ou de souffrance du patient peut être établi à l’aide de critères et de scores.

La phase suivante est analytique. Il s’agit d’analyser une situation problématique pour un patient à l’aide d’une grille SECCA, ce qui signifie « Situation, Emotion, Cognition, Comportement, Anticipation ». Le patient vient exposer au tableau, devant les autres patients et les soignants, cette analyse objective d’une situation problématique. Parfois, un soignant peut lui faire remarquer qu’il se trompe, dans la nomination d’une émotion, par exemple. Ce qui est important à comprendre, c’est que cette phase d’analyse suppose une vérité objective à trouver derrière toute situation angoissante. Elle ne prend pas en compte l’inconscient, la subjectivité du patient, les caractéristiques de la relation soignant-soigné.

Puis il s’agit de la thérapie comportementale à proprement parler qui prend les noms de déconditionnement-reconditionnement, de désensibilisation, d’immersion.

La thérapie comportementale s’attaque à un symptôme, par exemple la phobie des transports en commun. La technique d’immersion consiste à pousser le patient à emprunter les transports en commun progressivement, d’abord pour une station, puis deux, etc… Tout en identifiant les pensées dysfonctionnelles qui apparaissent à ce moment chez lui afin de pouvoir les neutraliser en les mettant de côté.

C’est là que réside un point crucial, à mon sens, de l’articulation des TCC avec la rationalité néolibérale. En effet, les TCC sont des techniques qui poussent à la lutte contre la pensée, à une lutte consciente pour éteindre ou mettre de côté tout conflit psychique. Ceci s’illustre notamment dans l’emploi fréquent de la technique de la « pensée positive » et de la notion d’ « acceptation ». La technique de pensée positive est enseignée aux patients dans les groupes thérapeutiques ; elle consiste à reformuler toute situation angoissante ou triste de manière positive et gaie. Il s’agit de se focaliser sur le « bon côté des choses ». Quant à l’ « acceptation », il s’agit d’une notion que les thérapeutes TCC distinguent de la « résignation ». L’idée est de travailler sur soi pour « accepter » les difficultés dans lesquelles on se trouve.

En parallèle, des discours normatifs se déploient dans les groupes de psychoéducation et de réhabilitation psychosociale : il s’agit d’apprendre à formuler une critique constructive, à supporter un conflit professionnel ou un reproche de son patron, etc.

Au total, les TCC se rapprochent d’une méthode pédagogique visant à apprendre aux individus à devenir « normaux », c’est-à-dire adaptés aux exigences normatives du moment.

Dans la pratique, il est intéressant d’être attentif à la façon dont les patients sont traités. La qualité humaine des soignants n’est pas remise en cause, là n’est pas le problème. Le point sensible est, à mon sens, la non prise en compte de la relation spécifique qui s’établit entre soignés et soignants, c’est-à-dire ce que nous appelons ailleurs les phénomènes inconscients et le transfert. Non prise en compte qui se traduit notamment par la négligence du vécu des patients dans les remaniements organisationnels du service. Par exemple, les soignants décidèrent de la mise en place de modules de psychoéducation, nécessitant une modification profonde des groupes thérapeutiques : changement d’horaires, de jour de la semaine et surtout de soignants. Certains des patients ne purent supporter ces changements et durent quitter les groupes.

Cela souligne le fait qu’il était exigé des patients une capacité importante d’adaptation, tant à la vie en société qu’à la vie dans cette institution. Notamment, il leur était explicitement demandé d’adhérer aux méthodes issues des TCC et à la technique de la pensée positive. En conséquence, s’ils n’évoluaient pas sur le plan symptomatique au bout de quelques mois, ils étaient taxés de mauvaise volonté, jugés inadaptés aux TCC et exclus de l’hôpital de jour. Autrement dit, les patients les plus malades étaient renvoyés.

Pour conclure, je préciserai que j’ai rencontré dans cet hôpital de jour des soignants aux qualités humaines et à l’engagement professionnel et parfois politique indéniables. Pour autant, le fonctionnement de cet établissement aboutissait à la relégation des patients les plus malades (au sein du groupe du vendredi) ou à leur exclusion pure et simple.

Pour les patients moins malades, je n’ai pas constaté de réelle différence en termes d’efficacité thérapeutique entre cet hôpital de jour TCC et d’autres établissements recevant le même type de patients. En revanche, le discours sur l’adaptation sociale et l’acceptation des normes me semble présent à un degré bien plus élevé.

Il me semble que dans cet établissement pratiquant les TCC comme dans ceux qui anticipent le nouveau management hospitalier se retrouvent donc une illusion d’objectivité, un discours normatif sur l’adaptation sociale et un abandon des patients les plus malades.

Loriane Brunessaux, novembre 2010

Mathieu Bellahsen_PDS3_091210

Comme j’étais venu à la séance précédente, il y a deux semaines, j’avais pris des notes à cette occasion. Je partirai donc de là pour faire le lien entre vos problématiques et les nôtres, celles que vient d’exposer Loriane.

Pour commencer, il y a deux semaines, vous avez parlé des Labex. J’ai donc appris ce que c’était. Il a également été question d’un communiqué victorieux sur la fin de l’héritage de 68, si j’ai bien compris. Nous, dans notre champ, il y a eu le rapport Milon il y a un an et demi. C’est un rapport de l’Opeps[1], l’organisme public d’évaluation des politiques de santé. Ce rapport a indiqué que, au vu des progrès des neurosciences et de l’imagerie médicale, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise. J’évoque cela pour illustrer au niveau politique ce qu’évoque Loriane sur l’objectivisme médical, c’est à dire le retour de ces thèses selon lesquelles le dérèglement psychique pourrait être visualisé avec l’imagerie, pour dire les choses très simplement.

La deuxième chose qui avait été dite il y a deux semaines, c’est l’idée qu’il fallait nous apprendre à traduire en langage bureaucratique notre langue et remettre du vertical là où il y avait de l’horizontal. On voit bien, dans ce qui vient d’être énoncé, que c’est précisément là que se trouve l’enjeu : on est en train de hiérarchiser de nouveau la psychiatrie, alors que le combat justement des psychiatres progressistes et des équipes progressistes au sortir de la guerre, au début des années cinquante, c’était précisément de mettre en question la hiérarchie, et notamment la hiérarchie hospitalière. L’idée était alors qu’il fallait d’abord soigner l’hôpital et la hiérarchie pour pouvoir après soigner les patients les plus graves.

Une autre question portait sur le fait de savoir sur quoi s’appuyer pour faire émerger une alternative possible. On pourra revenir sur ce point à l’aide d’exemples. Ensuite, il y avait la question du retour des mandarins. En psychiatrie, il y a une catégorie spécifique, qui est celle des psychiatres universitaires, qui se distinguent de la plupart des autres psychiatres, à commencer par leur nombre déjà, ils ne sont qu’une centaine sur onze mille, et puis par le fait qu’ils sont nombreux à être nourris à l’aune de cet objectivisme. Une autre question abordée avait été celle de l’évaluation et au fond l’évaluation dans le champ de la psychiatrie marche comme une discipline. Le tournant gestionnaire des années quatre-vingt en psychiatrie a été en fait le tournant de la rigueur budgétaire dont il faut rappeler qu’il a été au départ entériné par des gouvernements de gauche. Ça a permis de se dire qu’on allait faire les choses de manière pragmatique. C’est sur cette base qu’on a décidé d’évaluer les pratiques, de faire des accréditations, des certifications. Ce sont des mesures qui ont mis une vingtaine d’années à se répandre et c’est à partir des années deux mille, dans notre champ, que vont se mettre en place des protocoles, etc., soit ce que vient d’évoquer Loriane.

Il y a deux semaines vous avez évoqué la venue de cabinets de consultants pour vous dire ce qu’il fallait faire. Nous, à l’hôpital, on a des « qualitologues ». Dans le XIII° et à Soisy-sur-Seine, il y a une « qualiticienne ». C’est une personne qui est embauchée à temps plein pour nous apprendre à faire des protocoles valides. Ce sont des gens qui ne connaissent rien au métier concret.  Ensuite, il avait été dit que ces projets de Labex n’avaient pas de contenu scientifique. Ce ne sont pas les contenus scientifiques qui priment. Nous, en psychiatrie, ce n’est pas le patient qui prime, c’est plutôt : est-ce que les mesures correspondent bien aux évaluations  ou pas? P.e., il y a un patient qui s’est pendu dans une chambre d’isolement. Le directeur a dit : « Heureusement qu’on a respecté tous les protocoles ».

Il avait été dit aussi qu’il fallait accompagner la mondialisation et former tout au long de la vie. En psychiatrie, nous sommes un peu le cheval de Troie de la formation tout au long de la vie, parce qu’en fait la santé mentale ou, peut-être plus exactement le « santé mentalisme », a pour enjeu la création d’un cadre normatif pour dire : « voilà ce que c’est qu’être en bonne santé, qu’être dans le bien-être, d’avoir une bonne qualité de vie ». Depuis 2007-2008, de nombreux rapports sont parus au niveau de l’UE et de l’OMS qui ont eu une influence considérable au niveau national. Il était dit dans l’un de ces rapports qu’avoir une population en bonne santé mentale allait permettre à l’Europe de remplir des objectifs stratégiques dans la compétitivité mondiale. C’est énoncé de cette manière dans le livre vert de l’union européenne[2].

Donc on voit comment une problématique au départ psychiatrique : la santé mentale progressiste, -parce que dans les années cinquante, l’association de santé mentale du XIII° est à la pointe de la prise en charge des patients les plus lourds, les plus graves, etc. – va voir son sens infléchi au fur et à mesure des années, et notamment dans les années deux mille et encore plus en 2009, où un rapport a été remis à Nathalie Kosciusko-Morizet, qui était la secrétaire d’État dont dépendait le Centre d’Analyse Stratégique. Il avait émis un rapport intitulé : « la santé mentale, l’affaire de tous »[3]. Une distinction était faite entre la santé mentale négative, considérée comme l’affaire des psychiatres, qui n’est pas ce qui intéresse les pouvoirs publics dans le cadre de ce rapport. Il y a la souffrance psychique et la détresse psychologique, la dépressivité, la souffrance au travail, tout un ensemble de choses qui nous concerne tous et crée un boulevard pour les psy en entreprises, etc. Et puis, un troisième terme est apparu en 2009 : la santé mentale positive. Cela concerne les modalités de mise  en place d’un certain nombre de technologies pour faire en sorte que la population et les individus soient performants, compétitifs, tout au long de leur vie, qu’ils aient un 3° âge le plus adapté possible, notamment grâce aux « gérontotechnologies ». La lecture de ce rapport donne l’occasion d’un contact avec une novlangue fournie. La santé mentale accompagne la mondialisation au sens où le pli européen de ce santé mentalisme consiste à dire comment l’individu peut être entrepreneur de soi-même, comment il peut avoir un capital santé mentale à rentabiliser. Alors, vous voyez tout de suite que cela ne marche pas pour les patients psychotiques. C’est donc complètement à côté de la plaque pour ce qui nous concerne. Au niveau du pli plus spécifiquement français, ce santé mentalisme comporte deux axes : un hygiénisme rénové, au sens où tout cela s’appuie sur des discours de santé publique où on ne va pas voir l’individu dans la singularité de sa situation, au sens de l’individu que l’on voit tous les jours dans nos centres de consultations, au CMP, etc., car on ne va pas partir de cet individu là, on va partir de la population. En raisonnant à partir de celle-ci, c’est à dire du général, au final on va établir une conduite à tenir avec une collection d’individus. Si l’on s’en tient au protocole et à cet hygiénisme là, la personne que l’on va rencontrer, c’est une collection d’individus, un individu pour qui il n’y a plus d’inconscient, qui est transparent à lui-même, que l’on peut complètement prédire, etc. il y a eu là une véritable inversion : on ne part plus des pratiques, mais de constats généraux. Il y a donc l’hygiénisme d’un côté et puis il y a la question de la normativité concurrentielle de l’individu entrepreneur de lui-même.

Alors, pour répondre à la question initiale de Christian Topalov, quelle influence tout cela a-t-il sur nos pratiques ? Forcément, au départ, si l’on ne fait pas un gros travail dessus, ces normes sont présentées comme naturelles. Elles sont naturelles, mais même en nous. Il s’opère en silence un impressionnant travail de naturalisation des normes. Ainsi elles se retrouvent à l’œuvre dans des formulations prises pour allant de soi, comme celle qui veut que l’on ne peut pas échapper à la concurrence, ou celle qui considère que la santé est un capital. Ce sont des choses sui se présentent sous un tel air d’évidence qu’on a du mal à les remettre en question. En psychiatrie, p.e., on arrive le premier jour dans un service et on nous dit : les patients, on les met en pyjamas. Au début, lorsqu’ils arrivent, si les urgences nous disent qu’un patient est agité, eh bien il vaut mieux alors le mettre en isolement dans un pavillon fermé ». Cela constitue un ensemble de choses que l’on ne remet pas en cause, au début. Au fond, cela marche tout le temps : lorsqu’on est interne ou citoyen. Enfin, on a du mal à se décaler des choses. C’est la force de ce cadre. Il y a également à prendre en compte un certain nombre de penseurs, y compris de gauche, qui présentent ce cadre normatif comme un cadre de fait. Je pense notamment à Alain Ehrenberg qui est notamment très introduit au parti socialiste, au laboratoire des idées. Toute la vulgate du PS consiste à dire que la dérive sécuritaire actuelle que l’on connaît autour de la psychiatrie est justifiée par l’absence d’une gestion satisfaisante de ce domaine. Et les socialistes promettent de mettre en place une bonne gestion, une fois de retour aux affaires du pays. Alors, ce point m’amène à l’idée de la psychiatrie gestionnaire et à son tournant sécuritaire. Le collectif des 39 a émergé à la suite du discours de Sarkozy qui a donné beaucoup d’argent pour construire des unités pour les malades difficiles, des chambres d’isolement. 70 millions d’euros ont été débloqués en deux mois. C’est une chose qui ne s’était jamais vue en psychiatrie. Il y a deux façons de considérer le problème. Soit on se dit que cette psychiatrie sécuritaire répond simplement à une logique populiste due au gouvernement UMP et à Sarkozy, etc., donc on individualise le problème. Sans doute y a-t-il forcément des éléments comme ça. Soit on se dit aussi qu’il y a une logique qu’on n’a pas vue venir au minimum au cours des trente dernières années, qui s’est infiltrée progressivement et qui fait que la pointe sécuritaire actuelle, c’est la pointe émergée de l’iceberg gestionnaire. Pour quelle raison en va-t-il ainsi ? Le new public management en psychiatrie a commencé de manière très simple, via l’informatisation des services qui permettra par la suite la valorisation de l’activité en psychiatrie, quand il a été décidé de comparer les services entre eux : qui soigne ? Qui ne soigne pas ? Cela nécessite d’avoir des critères de soins, de déterminer comment on soigne, etc. Cela s’est traduit au niveau de l’État, à la fin des années quatre-vingt-dix, quand ont été promues les agences régionales d’hospitalisation. Ces ARH ont été construites sur le mode du new public management. Mais, à l’époque, elles n’avaient pas de pouvoir décisionnaire. En 2009, au moment de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires »[4], les ARH sont devenues les ARS, agences régionales de santé, avec cette fois un pouvoir décisionnaire. Ce sont elles qui décident des projets que l’on peut monter ou pas en psychiatrie, des moyens nécessaires, etc. il y a donc eu une normalisation du champ qui s’est accompagnée d’une « pasteurisation de la pratique » (Yves Clot[5]) : c’est à dire que ce n’est plus le réel de l’activité au quotidien qui compte, mais bien davantage les mesures répondant à l’hygiénisme.

Il faut savoir qu’en 2008, dans le pacte européen pour la santé mentale[6], signé par plusieurs pays, la santé mentale est devenue un droit de l’Homme. Il faut souligner qu’il n’y a pas de complot derrière cela. Tout est fait au nom du bien. Et c’est cela qui rend la chose d’autant plus difficile à combattre. Ce qui pose sous un angle pas facile à identifier la question de la collaboration, la nôtre et celle de nos collègues dans tout ça, qu’on le veuille ou non. C’est un problème difficile à démonter  précisément car c’est fait au nom du bien.

Pour ne pas terminer sur une note complètement négative, je vais vous raconter les modalités de résistance qu’on a trouvées dans notre champ. Le collectif des 39 a pris forme à partir d’une insurrection portant sur l’éthique professionnelle : ce qui nous a conduits à nous interroger sur ce qui nous réunit, ainsi que sur le sens de notre métier. Il a été question de la résistance : est-ce un bon mot ou n’en est-ce pas un – en tout cas, en ce qui concerne les pratiques subversives au niveau micro-local ? C’est ce point qu’il est important de tenir dans nos services, de tenir à l’idée que ce n’est pas normal d’envoyer des gens en unités pour malades difficiles, que ce n’est pas normal de se contenter de leur donner des médicaments et de ne rien faire de plus. Ce sont en apparence de petites choses mais très importantes au fond. Ensuite, vous parliez lors de la séance précédente du rapport à la langue de l’ennemi. Alors, ce n’est pas grave d’employer des termes guerriers, car on est dans une sorte de guerre. On peut se servir des armes de l’ennemi pour les combattre tout en gardant sa propre langue. D’une manière très concrète, à Reims il y avait eu le plan grippe l’année dernière. On nous avait dit que l’on fermerait le dispositif ambulatoire, qui représente tout de même le suivi de 90% des patients psychotiques et puis que tous les soignants, dont une bonne partie allaient être malades aussi, seraient rapatriés à l’hôpital et l’on ferait des pavillons pour grippés. Alors, on s’était dit : « ça y est, ça recommence, comme dans les années quarante, où l’on abandonna la plupart des patients ». On s’est dit qu’on n’allait pas laisser faire ça. Du coup, avec quelques copains, on a fait un Powerpoint avec la pyramide, les trois paliers, repris d’un copain qui avait fait ça à Lille, et qui avait pris le langage bureaucratique des administratifs. La direction de l’hôpital a vu ça et l’a pris au sérieux. Moralité : ils n’ont pas fermé les CMP et ça a marché. Il en va de même pour les histoires d’accréditation. On peut monter une sorte de théâtre de marionnettes. C’est à dire que la question, c’est de ne pas y croire, car dans la plupart des services les gens y croient, ils commencent à croire à la confection des protocoles, etc. Alors, p.e., dans un autre service, quand les accréditeurs sont venus, ils avaient mis des dossiers avec marqué sur la frange : « protocole », en gros caractères. Mais les dossiers étaient vides à l’intérieur. Donc, les accréditeurs n’ont pas été voir de plus près. Il en a été de même dans une clinique subversive du centre de la France. A la pharmacie de cet établissement, ce sont les patients qui donnent les traitements. Il y a plein de chats et de chiens dans la clinique. Et puis ce sont des patients qui font la cuisine. Mais, avec la chaîne du froid on n’a plus le droit de faire la cuisine. Le jour où les accréditeurs sont venus, ils ont déguisé les gens en leur mettant des tenues de cuisiniers, ils ont mis un bureau à la pharmacie, avec une pharmacienne en blouse, ils ont rangé tous les chats et les chiens dans le pavillon tout au fond qui est soi-disant abandonné, enfin, voilà. Ce sont des petits riens mais qui nous permettent de tenir de façon politique micro-locale. Et c’est très important. Un autre exemple, on n’a plus le droit de confectionner des repas avec les patients à l’hôpital, à cause de la liaison froide. Il y a un moyen tout simple de contourner cela. Lorsqu’on met les patients en permission, le jour même ils peuvent manger ce qu’ils veulent, où ils veulent. C’est à dire qu’ils peuvent confectionner leurs repas dans l’hôpital puisqu’ils sont en permission. En fait, ils ne devraient pas être à l’hôpital. Il y a donc tout un tas de choses comme ça à faire jouer. Il faut que vous trouviez ces modalités-là chez vous.


[1] http://www.sphweb.info/spip.php?article769

[2] http://europa.eu/documentation/official-docs/green-papers/index_fr.htm

[3] http://www.strategie.gouv.fr/article.php3?id_article=1079 Sur le thème de « la santé mentale » et dans la continuité du rapport Stiglitz, le rapport examine les conséquences des nouvelles approches de la mesure du PIB et du bien-être dans le domaine des politiques sociales.

[4] http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/presentation-du-projet-de-loi-hopital-patients-sante-et-territoires,1464.html

[5] Cf. http://www.metiseurope.eu/yves-clot-le-travail-souffre-c-est-lui-qu-il-faut-soigner_fr_70_art_28903.html

[6] http://slauro.blog.pacajob.com/index.php/post/2008/06/16/Pacte-europeen-pour-la-sante-mentale-et-le-bien-etre

Richard Rechtman_PDS3_091210

Je n’ai jamais eu l’occasion auparavant de discuter avec les représentants du groupe des 39. Là, on va pouvoir voir comment envisager les choses ensemble. Ce que je voudrais dire, c’est que je partage complètement le constat qui a été fait. Et en même temps, une fois que l’on partage un constat, il y a tout un tas de questions qui émergent. Nous sommes trois psychiatres d’âge différent ; on est engagé presque de la même manière, même si on ne partage pas complètement le même vocabulaire ; et pourtant ce que vous décrivez se met en place et quand on discute avec d’autres psychiatres, on partage presque tous le même constat et pourtant ça marche. Et je crois que c’est ce « et pourtant ça marche » qui m’a posé le plus de problèmes et que j’essaie de comprendre. Je voudrais essayer de voir avec vous comment ça se fait que cette logique que vous décrivez fort justement arrive à tenir et arrive, d’une certaine manière, à ce que le groupe des résistants, non seulement ne soit pas très nombreux, mais surtout – en dépit de ce que vous faites et que je trouve très remarquable au sujet de ces petits moments de reconquête de liberté – ces résistants perdent tout de même assez souvent en ce moment. C’est de ça dont j’aimerais discuter avec vous.

J’en parle à double titre, en tant que chercheur qui travaille sur ces questions et aussi comme un psychiatre, qui fut pendant un certain nombre d’années directeur médical d’un hôpital ; je ne le suis plus pour plein de raisons et qui ont directement à voir avec tout cela. L’hôpital était un lieu privilégié pour pouvoir analyser la façon dont ces nouvelles modalités se sont mises en place et je crois que ce sont des modalités de gouvernance qui sont étroitement similaires à ce que l’on vit à l’université. Pour vous dire juste une anecdote, j’étais très content d’avoir quitté l’hôpital et de me retrouver à l’EHESS, et je retrouve à peu près la même chose, enfin, pas exactement pareil, et d’ailleurs je me retrouve dans un Labex, et je trouve ça à la fois très intéressant et pas si étrange que cela. En effet, ce n’est pas étonnant que je m’y retrouve parce que j’ai une certaine familiarité avec ces choses là. Alors, la première chose que je voudrais souligner est quand même une spécificité de la psychiatrie par rapport au reste du monde de la médecine, que vous n’avez pas notée et que j’aurais aimé que l’on puisse souligner d’emblée. Elle tient au fait qu’à la différence du reste du champ de la médecine, depuis les années cinquante-soixante, ce sont les psychiatres qui organisent le champ de la santé publique par rapport à la psychiatrie. C’est vraiment quelque chose de nouveau, pourrait-on dire. Ce ne sont pas les chirurgiens qui pensent la planification chirurgicale de la France. Ce ne sont pas les médecins qui ont pensé la planification de leur champ. A l’exception notable des psychiatres. Quelque chose a été mis en place, qui était à la fois un management, pourrait-on dire, mais un management de santé publique élaboré, réfléchi, étroitement réfléchi avec les techniques thérapeutiques, avec la façon dont on concevait le soin aux malades. C’est quelque chose qui est à la fois très surprenant, très original, et qui n’est plus, qui n’est plus parce que le pouvoir a été repris. Je crois que c’est ça qui est intéressant d’examiner : comment le pouvoir a été repris et pourquoi ? A cette fin, je vais diviser mon exposé en quelques points principaux pour voir comment les choses se sont organisées.

Le premier temps, c’est bien-sûr celui de la santé mentale. Ce qu’il y a d’intéressant dans ce mot, c’est le mot « santé », mais c’est aussi la disparition progressive du champ classique de la psychiatrie dans cette affaire. La santé mentale, ce ne sont pas les malades mentaux. Je suis obligé de le dire à mes jeunes collègues psychiatres : vous vous trompez là-dessus. Et vous avez raison d’y croire. Mais dans le champ de la société, les malades mentaux ne constituent vraiment plus une question. Il y a de nombreuses raisons à cela. Des raisons politiques, c’est évident. Il y a l’organisation actuelle qui vient évidemment lui donner une coloration populiste et répressive, ce que notre président de la république sait remarquablement faire. Mais le mouvement est plus ancien. D’abord parce que, d’une certaine manière, même au bon vieux temps où les psychiatres avaient le pouvoir, on était aussi dans une régulation sociale. Au fond, pour aller très vite, on pourrait dire que pendant très longtemps  la société a laissé tranquilles les psychiatres par rapport à ce qu’ils faisaient aux malades mentaux. Il leur suffisait que les malades mentaux soient soit à l’hôpital pour un temps, soit dehors, pour que le problème soit géré et personne n’allait y voir de plus près. Ce qui s’est passé ces dernières années, c’est qu’on est allé y voir de plus près et pour quelle raison ? Pas parce qu’il était intéressant d’aller voir ce qui se faisait avec les malades mentaux, mais parce que la santé mentale, comme vous l’avez dit, est devenue un enjeu crucial des politiques contemporaines. Pourquoi cela ? Pas parce que les gens vont forcément mal, mais parce que justement la folie dont parle Foucault, p.e. dans l’Histoire de la folie à l’âge classique, n’est plus la préoccupation de notre société d’aujourd’hui. Aujourd’hui on n’est plus dans cette idée d’un grand partage entre, d’un côté, la raison, et de l’autre la déraison, avec la nécessité d’avoir un lieu bien ordonné, bien pensé qui soit le lieu de la déraison et qui permette, comme le montrait très justement Foucault, que le reste constitue la raison et qu’on administre un peu la déraison et en administrant finalement peu la déraison, on administre globalement et de façon magistrale le champ de la raison. Il me semble qu’aujourd’hui on a changé de paradigme et que l’on n’est plus dans cette opposition entre raison et déraison. D’ailleurs, un des éléments allant dans ce sens est que les psychotiques sont même considérés comme suffisamment raisonnables pour qu’on puisse penser qu’ils devront aller en prison, pour qu’on puisse penser qu’ils mériteront d’être punis. N’allons pas imaginer que c’est simplement plus répressif de penser qu’on puisse punir le psychotique. Ça veut simplement dire aussi que la radicale altérité qu’il représentait autrefois n’est plus présente. Pourquoi alors le fou n’est-il plus pensé comme aussi radical et devant nécessiter des mesures différentes ? C’est peut-être une victoire des psychiatres. Mais alors le prix à payer est énorme. Donc, le premier élément, c’est cette santé, mais qui organise les choses, je dirai, de façon toute simple, qui sort les malades mentaux et les psychiatres du giron de ce qu’ils pouvaient organiser auparavant.

Juste un petit mot concernant les hospitalo-universitaires, et vous avez parfaitement raison de les mentionner. En même temps il faut bien voir que ce ne sont pas eux qui régentent complètement le champ de la psychiatrie et ils ont affaire à une question cruciale qui est de défendre en permanence leur légitimité, pas auprès des psychiatres, mais auprès des autres hospitalo-universitaires. C’est un enjeu qui est finalement presque extérieur à celui de la psychiatrie et ils se battent au quotidien pour défendre leur pré carré. C’est important à noter et cela me fait venir à mon deuxième point, c’est que les hospitalo-universitaires n’ont pas le pouvoir dont les psychiatres non universitaires les créditent.

Et d’une manière plus générale, et c’est là mon deuxième point, c’est la diminution ou la perte des pouvoirs antérieurs et plus particulièrement du pouvoir médical. On s’est tous plus ou moins assez satisfait du fait qu’il y avait une certaine disparition du classique pouvoir médical. Il y a eu de nombreuses enquêtes sociologiques ayant pour objet l’hôpital montrant justement ses mandarins, et d’une certaine manière montrant du doigt ceux qui détenaient un certain pouvoir. Au nom de quoi détenaient-ils ce pouvoir ? Au nom d’un savoir. Il me semble que ce qui s’est produit ces dernières années, et sur quoi je travaille actuellement, c’est l’inversion du rapport entre savoir et pouvoir. Au fond, il y a eu des mandarins et en médecine aussi. Il y a des gens qui, au nom du savoir, ont pu abuser du pouvoir qu’ils en retiraient. De sorte qu’on a dit de façon tout à fait légitime qu’au fond ce n’était pas si légitime que ça que les gens qui ont le savoir aient nécessairement le pouvoir. Sauf que ce qui se met en place, c’est que les gens qui n’ont pas le savoir commencent à avoir la légitimité d’avoir le pouvoir. C’est un renversement intéressant qu’il faut noter, notamment dans toutes ces techniques de qualité, d’évaluation, d’accréditation, dont j’avais eu l’occasion de parler l’année dernière dans le cadre de ce même séminaire sur le thème des procédures d’évaluation[1]. J’avais essayé de montrer comment la logique évaluative, aujourd’hui, est une logique qui soupçonne le sachant. Et ce n’est pas un hasard si l’on va toujours demander à quelqu’un qui ne connaît pas ce qu’il va évaluer, de venir l’évaluer. Parce que justement en ne connaissant pas, il ne peut pas être soupçonné d’y mettre de sa subjectivité : « Je ne connais rien à ce que vous faites. Vous ne pouvez pas m’accuser de trahir la vérité ». Quelle vérité ? Celle des critères. C’est à dire que l’évaluateur est posé dans une place d’ignorance. Et c’est elle qui justifie pleinement la rigueur de son travail. Alors que celui qui sait devient trouble : ne va-t-il pas avoir un intérêt à modifier les choses ? Et puis s’il dit que ça ce n’est pas bien, c’est parce que lui fait les choses différemment. Il y a un renversement qui met un nombre beaucoup plus considérable de gens, à savoir : les ignorants, en position de pouvoir. Moins vous avez de savoir, il n’est pas sûr que vous ayez plus de pouvoir, mais plus vous êtes légitime pour l’avoir et légitime pour aller juger de celui qui, dans une position de savoir, revendiquerait un certain modèle, un certain pouvoir. On a là un dispositif général qui s’est mis en place aussi bien à l’hôpital qu’à l’université. J’ai eu la chance de participer à une évaluation de l’AERES avec des gens fort sympathiques d’ailleurs, et qui régulièrement s’excusaient de ne pas connaître les sujets sur lesquels ils étaient en train de se prononcer, mais en disant que ce n’était pas très grave car ils avaient une grille d’évaluation à côté d’eux. Et c’est vrai que la grille permet d’installer le sujet qui était là, et je ne pouvais que me dire qu’il était de bonne foi, et je ne pouvais pas le soupçonner de me mettre une mauvaise note,  c’est évident, car il n’avait aucun intérêt à me mettre une bonne ou une mauvaise note, il était insoupçonnable. Vous voyez comment se réalise ce transfert de celui qui sait, qui est soupçonnable, à celui qui ne sait pas, qui devient l’innocence et qui est celui qui, littéralement, prend le pouvoir. Ceci est un point important à saisir car c’est justement ce que nous n’avons pas vu il y a quelques années et qui se mettait en place depuis très longtemps et qui s’était mis en place p.e. à l’hôpital avec une loi, venant de la gauche, et qui était la loi de la démocratie sanitaire. On a été nombreux à dire : « enfin, quelque chose de démocratique dans cette loi ! », quelque chose qui redonne du pouvoir au malade contre l’abus de pouvoir médical. Mais je ne sais pas si certains ont été la lire en détail cette loi sur la démocratie sanitaire. Elle ne fait qu’anticiper sur ce que serait un conflit de pouvoir entre le médecin et le malade et de quelque chose de l’ordre d’un abus de pouvoir. C’est à dire que cette loi cherche à éviter l’abus de pouvoir du médecin. Ce qui est surprenant dans cette loi, c’est qu’on a l’impression qu’on nous parle des droits intimes du malade, mais on ne nous parle que d’un citoyen dans une machine qui va le broyer et qui va prendre possession de son corps, de sa liberté et où un certain nombre d’acteurs vont venir défendre ses droits. Qui sont ces acteurs ? Les associations de malades, les pouvoirs publics et les administrateurs. Et c’est comme ça que les administrateurs et les directeurs d’hôpitaux vont rentrer dans une possibilité d’être non pas simplement les représentants de leur entreprise, mais ceux qui garantissent qu’à l’intérieur de leur entreprise le travail se fait bien et qu’il met d’une certaine manière les gens sous une certaine surveillance. Ce n’est pas simplement un argument médico-économique parce que, il y a quelques années, je m’étais livré à un exercice qui consistait à comparer les niveaux de dépenses  de santé entre le moment où les médecins étaient directeurs des hôpitaux et celui où les administrateurs les ont remplacés. Et en fait, ça flambe. A partir du moment où vous avez des gens spécialisés dans les budgets, les budgets explosent et les déficits ne font que croître. Bien sûr que l’explication n’est pas uniquement liée à ce changement des catégories de professionnels qui sont aux commandes. A cette réserve près que cela montre bien que la dimension managériale n’est pas simplement une dimension de maîtrise économique. C’est un argument très puissant mais qui vient servir, à mon sens, une reprise de pouvoir majeure qui est celle d’un ciblage beaucoup plus large des sachants et des intellectuels dans la société d’aujourd’hui. Je crois qu’il faut aller jusque là et mesurer jusqu’à quel point être crédité d’un certain savoir et d’un certain usage de la pensée rend les intéressés particulièrement suspects. Dire : « j’ai un certain savoir mais il ne me permet pas d’interroger un certain nombre de choses », est beaucoup moins suspect dans le modèle de l’administration.

Vous voyez bien que les malades mentaux, on n’en a rien affaire dans cette histoire là. Et c’est le troisième point sur lequel je voulais insister. Christian Topalov disait au début de la séance que la façon dont une société soigne ses fous donne un éclairage au sujet de ce qu’est cette société. Je crois que c’est vrai mais en même temps que c’était vrai à une certaine époque. Et aujourd’hui, les fous, en gros, ce sont les miséreux. Les trois-quarts des patients schizophrènes, grâce aux lois sur le handicap, ont changé de rubrique. Ils ne sont plus dans le champ de la psychiatrie ni de la santé mentale. Ils sont dans le champ de la misère. D’ailleurs, si vous allez interroger les gens qui s’en occupent, ils vont vous répondre qu’ils leur ont obtenu un certain nombre de choses. Ils ont l’équivalent du RMI, l’équivalent d’un certain nombre de prestations dont on sait très bien qu’une personne qui a toutes ses compétences intellectuelles, physiques et autres n’arrive pas à vivre avec ça ; comment peut-on alors imaginer qu’un schizophrène le pourrait. Sauf que ça ne nous choque pas. Finalement on a réussi ce grand partage ou départage de faire sortir les grands malades mentaux du champ de la folie, de les assimiler à une couche sociale, celle qui soi-disant leur correspondait le mieux, et qui est celle des populations précaires. Donc là, ils sont vraiment très bien gouvernés nos malades mentaux, comme sont gouvernés les pauvres.

Évidemment, la question se pose de savoir ce qu’ont à faire les psychiatres là-dedans. Et ce sera mon quatrième et dernier point. Eh bien, précisément ce qu’on leur demande de faire aujourd’hui : encore et toujours de la régulation sociale. Mais la régulation sociale de la psychiatrie aujourd’hui n’a rien à voir avec la régulation des fous. L’enjeu c’est de réguler les gens normaux. Et ça, les psychiatres le font de mieux en mieux. Ils sont sur tous les plateaux de télévision, on en parle de mieux en mieux et en même temps, c’est normal : c’est un champ énorme la normalité ! Il faut bien voir que cette transformation là est absolument essentielle pour comprendre à la fois ce qui se passe dans les hôpitaux – c’est une entreprise comme une autre ; la maladie mentale est une maladie comme les autres et encore, ce n’est pas forcément une maladie -, mais le champ de la normalité s’ouvre alors à fond. Et c’est là me semble-t-il qu’il faut aller au-delà et j’essaye de le faire en essayant de subvertir ce champ de la normalité, essayer de subvertir ces champs où l’on nous dit que quelqu’un qui va mal au travail, c’est la chose la plus épouvantable de la vie. Oui, c’est la chose la plus épouvantable de la vie. Mais que se passe-t-il pour ceux qui sont au travail et qui ont oublié de dire qu’ils souffraient ? Ils sont nombreux à vivre un certain nombre d’inégalités et qui ne sont pas entendues dès lors qu’elles ne sont pas exprimées en termes de souffrances. Donc soignons les gens qui souffrent pour leur redonner peut-être, si nous y arrivons, la capacité de se mobiliser et de lutter, non pas pour aller bien, mais pour que leur condition sociale soit meilleure.


[1] http://pds.hypotheses.org/278

Débat_PDS3_091210

Olivier Boitard : Je fais aussi partie du collectif des 39. Je crois que l’exposé était très riche. Les deux premiers nous ont montré, malgré peut-être les nuances du troisième, le lien qui serait à mon avis à approfondir, entre certaines pratiques – que ce soit des pratiques sécuritaires ou certaines thérapies – et toutes les nouvelles directives par rapport à la santé. Je crois que ce ne sont pas des choses qui sont tellement dites, le fait p.e. que si l’on fait des thérapies comportementales, c’est peut-être parce que ça coûte moins cher. Le deuxième point, concernant le rapport entre savoir et pouvoir, me semble être un problème de société. Dans les entreprises, les ingénieurs n’ont plus le pouvoir. Il y a vingt ans ou trente ans c’étaient les ingénieurs qui devenaient PDG, qui dirigeaient les entreprises, qui avaient le pouvoir, qui pouvaient décider. Maintenant, c’est le directeur des affaires financières ou d’autres encore. Le troisième point, c’est que tout ça se passe dans un contexte global d’atteinte portée à la démocratie. P.e. j’avais un ami qui était président de CME et un jour le directeur lui a dit très sérieusement : « vous n’avez pas de légitimité puisque vous êtes élu ». Il disait cela parce que pour lui être élu, c’est être sensible aux pressions des collègues, etc., tandis que lui avait la légitimité de l’État, qu’il pouvait, par-dessus la démocratie, imposer un certain nombre de choses.

Fanny Cosandey : Je voulais revenir sur les interventions et notamment sur la question de l’évaluateur qui est placé dans une situation d’ignorance, ce qui lui garantit, d’une certaine façon, la neutralité, dans la mesure où il remplit une grille. Ce n’est pas ce qui pour autant, à mon avis, lui donne du pouvoir. Parce que l’ambiguïté est là aussi : c’est que, en fait, ces évaluateurs sont au service du pouvoir, mais en ont extrêmement peu. C’est à dire qu’on leur dit aussi que, à la limite, les évaluations n’ont aucune importance si elles ne sont pas conformes aux attentes que l’on nourrit à leur égard. Et en fait toute l’ambigüité c’est que nous-mêmes en tant qu’agents évaluateurs ne connaissant pas les sujets qu’on évalue et ceci étant ce qui assure notre neutralité, nous ne sommes que des agents d’un pouvoir qui organise les structures tel qu’il entend les voir remonter en quelque sorte. Je crois qu’il est important d’établir une nuance. Ce n’est pas le non-savoir qui fait la valeur de l’évaluation, et l’assurance de la neutralité. Le non-savoir permet d’imposer des grilles censément neutres qui, en fait, dépossèdent absolument la communauté de toute évaluation réelle sur ses pratiques. Il y a quelque chose qui est assez frappant : on se plaint tous d’être mobilisés en permanence par des évaluations multiples en ayant le sentiment d’être absolument dépossédés du fonctionnement des institutions qui sont celles dans lesquelles nous sommes inscrits. Il y a ce paradoxe qui fait qu’ils nous évaluent à tour de bras, nous sommes dans les différentes instances qui existent et en même temps dépassés par les événements, incapables en tout cas d’arrêter cette machine folle dont les trois-quarts des gens qui y participent reconnaissent qu’elle est folle. C’est à dire que nous avons le sentiment qu’elle nous dépasse en permanence et  qu’elle est insensée. Elle n’est pas non pensée, mais elle nous paraît, dans ce qu’elle fait, dangereuse et à bien des égards insensée. Et d’autre part, les pratiques de résistance dont vous avez parlé et qui sont évidemment tout à fait essentielles, posent à mon avis malgré tout un problème : c’est que rentrer dans la langue de l’autre, non pour la subvertir mais juste pour la vider en fait et continuer à faire sa pratique, c’est aussi faire fonctionner et en tous les cas ne pas s’opposer ouvertement à ce qui est donné comme norme.

Heitor de Macedo : Je suis psychanalyste. Je pense que la description que vous venez de reprendre est tout à fait juste. Pour reprendre le mot d’un ami qui est dans le mouvement des 39, Patrick Chemla, je dirai que « nous sommes un mouvement minoritaire de masse »[1]. Ce qui rejoint les observations qui ont été faites, à savoir : si la débrouille qui consiste à marquer « protocole » en gros caractères sur des dossiers vides à l’intérieur est encore maintenant une possibilité de survivre, c’est qu’une organisation de cette résistance est pour l’instant quelque chose de très précaire. Et un établissement qui voudrait déclarer la guerre à ce qui est devenu la loi cesserait tout simplement d’exister.

Des trois présentations qui nous ont été faites, je ne saurais dire quelle est la plus horrible dans ce dont elle parle. Mais je vais partir de la troisième parce que je crois qu’elle indique une absence dans la rationalité que l’on veut nous imposer, parce que c’en est une, c’est une rationalité néolibérale de laquelle je pense qu’il faut exclure un certain nombre de choses pour qu’elle puisse marcher. Il faut exclure tout ce qui pose problème qui n’est pas codifiable selon une grille qui a été bâti dans l’intention de rentabiliser le plus la productivité et de qualifier comme positif le rapport au monde. Je trouve que la description qui  a été faite est très parlante puisque, si on se réfère à Foucault, la déraison et la raison étaient un couple dialectique. Ce qui se passe aujourd’hui, c’est que cette rationalité qu’on veut nous imposer va émettre par rapport aux fous un jugement de non existence. Ça nous rappelle des choses qui ont été de grandes blessures dans l’Histoire et les stigmates qui sont toujours là. À savoir, comment on reprend de plus en plus une modalité du traitement du réel que l’on va réduire à ce que l’on définit comme étant le réel. Et pour cela, il va y avoir encore beaucoup de monde qui va manquer, pour reprendre une expression célèbre, puisqu’il manque du monde dans le monde après la Deuxième Guerre Mondiale. Et c’est vrai qu’il ne faut absolument pas enlever de la résistance par rapport à la possibilité de penser la réintroduction de la folie comme pas seulement un contraste, mais ce qui permet de nous attribuer à tout un chacun un jugement d’existence qui soit problématique, qui reprenne l’angoisse comme un élément fondamental de nos vies sans que cela soit défini comme un moins, mais que cela soit tout simplement défini comme faisant partie de notre condition humaine. Et ce que je trouve très intéressant dans la troisième intervention, c’est qu’il y a réellement une tentative de redéfinir la condition humaine. Et que c’est là que se joue la bataille, une bataille gigantesque dans la mesure où l’on va travailler à partir des choses qui sont à la fois très délicates, très subtiles, par rapport à des machines qui sont là en place pour couper dans le vif du réel et de donner à la société avec l’adhésion même des chercheurs une image de ce que pourrait être une nouvelle humanité. Ce n’est pas un rêve inédit dans le monde.

Victor Royer : je voulais ajouter un point sur ce qui a été dit au sujet de la psychiatrie universitaire. Certes, les psychiatres universitaires sont une minorité au sein de la psychiatrie française, et n’ont par conséquent pas tant de pouvoir que ça. C’est vrai. Mais il y a quelque chose qu’il faut noter et qui est très important, qui est que c’est la psychiatrie universitaire qui va décider de la formation des nouvelles générations de psychiatres. Ce sont eux qui établissent les programmes et qui en choisissent tous les éléments, et ce, dès la première année de médecine. Et avant de commencer l’internat de médecine, il y a six ans en médecine où l’on va abreuver les étudiants de psychiatrie universitaire, qui n’a rien à voir avec l’ensemble de la psychiatrie, qui ne va en présenter qu’une petite parcelle. Ce qui fait que nombre de mes collègues qui ont choisi psychiatrie comme spécialité n’ont eu qu’un petit aspect et ils vont très vite devoir rencontrer des patients, ce qu’on ne leur a pas appris et ce qui va générer une angoisse monumentale. Ils vont être effrayés. Et du coup vers quoi vont-ils se réfugier et surtout que vont-ils demander ? Des évaluations, un cadre extrêmement fort et des réponses très précises et très objectives. J’ai des collègues qui la semaine dernière encore ont demandé à avoir un séminaire très important de pharmacologie pour pouvoir traiter les patients qui leur font peur et qui parlent un peu fort. Je pense qu’il faut avoir cela en tête pour pouvoir lutter, car sinon, au bout d’un moment, il va y avoir un étouffement de toute la nouvelle génération de psychiatres si cet aspect des choses n’est pas pris en compte. Il faut pouvoir proposer une autre offre et surtout une information de toute cette génération. Et c’est là que le pouvoir des universitaires est très puissant et peut-être le plus important.

Elie Haddad : Je suis historien au Cnrs et membre de l’association Sauvons l’université. Elle aussi essaie de lutter contre les réformes actuelles. Je trouve fascinant de voir à quel point les logiques sont les mêmes quand on les prend à un niveau macro dans les différents domaines. Il y a des travaux là-dessus, en sociologie des professions définies au sens anglo-saxon du terme, c’est à dire au sens de professions qui allient un savoir et une autonomie ou une indépendance dans l’élaboration de leurs normes et leur évaluation, et qui sont remises en cause et attaquées et dont les attaques ont pu parfois utiliser les outils mêmes d’une sociologie critique remettant en cause le fonctionnalisme qui était à l’origine de la sociologie des professions telle qu’elle s’était développée aux États-Unis et ensuite ailleurs. C’est assez intéressant de voir les enjeux de ce point de vue là.

Je voulais revenir sur quelque chose que j’entends dans le dernier propos, qui réagit aux deux précédents et quelque chose auquel je crois et qui est inscrit dans l’intitulé même de l’association à laquelle j’appartiens. Il s’agit de la question du « sauvons », qui renvoie à quelque chose qui existait avant, si l’on entend par là que cet « avant » était la panacée ; ce qui pose problème. Or évidemment, ce n’est pas du tout ce que nous envisageons, mais ce sont plus exactement des principes qui, selon nous, ont besoin d’être sauvés. Il y a donc tout ce rapport avec ce qu’il y avait avant et je pense que ce que vous avez dit, et la critique que vous avez formulée, pose une question, qui est : qu’est-ce qui vient en premier qui explique le changement de paradigme en gros de la folie à la santé mentale, pour résumer schématiquement ? Nous, de la façon dont on reçoit les réformes aujourd’hui, on voit assez bien comment ce sont les modalités du nouveau management qui réorganisent la recherche et font changer toutes les pratiques mais aussi du coup les champs mêmes de la recherche. Donc, ce qui vient avant, me semble-t-il, c’est le nouveau management et je me posais la question de savoir si ce n’était pas non plus ce qui s’est passé dans le domaine de la psychiatrie, c’est à dire est-ce que ce qui vient avant, ça n’est pas le nouveau management plutôt que le changement de paradigme sur la folie ?

Richard Rechtman : Je ne pense justement pas que ce soit un changement de paradigme scientifique, je pense que c’est un changement de paradigme moral qui introduit la place du sujet psychologique comme le représentant d’un sujet politique. Et c’est ce changement là qui apparaît à partir des années soixante-dix, quatre-vingt que va se mettre en place, pour la psychiatrie en tous les cas, mais je pense pour de nombreux autres domaines aussi, l’importance considérable que va avoir l’intimité de l’individu pour la sphère publique et la sphère politique. Aujourd’hui on gouverne d’autant mieux que l’on gouverne des « psychismes », le mot étant entendu dans un sens très différent de celui que lui accordent les professions qui s’en occupent traditionnellement. Si aujourd’hui on devait définir ce qu’est un individu moderne, il n’apparaîtrait pas en tant que citoyen, électeur, un psychisme qui souffre de temps en temps, qui a des émotions, et l’on voit très bien cette souffrance, cette émotion, tout ce qui se met sur la scène publique, qui était à l’origine du privé mais qui reste public dès lors qu’on le déplace sur cette scène, fait partie des modes de gouvernance. Il me semble que les deux vont ensemble. Les nouvelles techniques de management sont parfaitement compatibles avec cela parce que la santé mentale est un enjeu qui dépasse de très loin l’opposition entre la santé et la maladie. Je crois que l’on est dans une tout autre organisation des représentations collectives et des modes de gouvernance politiques. Ce qui traduit aussi le fait que certains modes de luttes, qui ont pu être efficace à une certaine époque, ne le sont plus aujourd’hui. Alors est-ce que c’est parce que les « ennemis », pour reprendre le terme employé par Christian Topalov, sont plus forts, ou est-ce parce que les armes ne sont pas complètement adaptées ? J’aurais tendance à penser qu’aujourd’hui les armes ne sont pas complètement adaptées pour lutter contre le néolibéralisme. Je ne pense pas qu’ils soit devenu plus fort, mais nos armes ne sont pas complètement adaptées et notamment ce signifiant ; « sauvons le… » est un truc qui marche pour nous, qui ne marche pas dehors. Pourquoi ? Eh bien peut-être qu’il faut changer de signifiant.

Loriane Brunessaux : Sur cette question de résistance, on ne peut pas dire que ce soit satisfaisant de dire que l’on reprend la langue de l’ennemi mais on fait semblant, on fait du théâtre. Pour moi, c’est quand même une solution de dernier recours. Le problème, c’est que l’on est tout le temps sur une ligne de crête entre les deux, entre un refus affirmé et une affirmation de notre éthique et parfois la ruse. Après, c’est au cas par cas. Dans mon service, du fait de la question de la chaîne du froid, on n’a plus le droit de faire la cuisine avec les patients. C’est tout. Ce qui est une bêtise monumentale. On est obligé de manger des aliments sous vide. Le chef de service a complètement refusé ça et il a mis à la porte les personnes qui sont venues livrer les premières barquettes. C’était il y a quelques années. Depuis, nous n’avons plus été embêtés. Je ne sais pas pourquoi là, ça a marché. Il y a des choses comme ça ponctuellement qui marchent, mais lorsque s’est posé le problème de la prévention de l’épidémie de grippe, on a refusé également les vaccinations de masse. Parfois on peut, et c’est la meilleure manière d’affirmer ce à quoi on croit et ce qu’on refuse. Le problème c’est qu’effectivement des établissements parfois ferment et donc, par défaut, on fait des choses du genre de celles décrites par Mathieu Belhasen. Il y a sûrement quelque chose à élaborer autour de ça.

Mathieu Belhasen : Pour répondre à cette question, je pense qu’une partie très importante de notre travail est de pouvoir distinguer des espaces psychiques et politiques. Lorsqu’on s’adresse [à l’ennemi] dans la langue de l’ennemi, ça ne veut pas dire que l’on s’adresse tout le temps dans cette langue. On voit bien qu’on a notre propre langue pour travailler, pour penser, pour rêver. Mais quand il s’agit de partir au front, comme ça a été le cas pour la chaîne du froid, p.e., soit on y va la tête dans le mur, et il faut du monde derrière nous quand même. C’est Portelli qui disait au meeting des 39 : « il y a des moments où il faut dire « non » ». Alors, ça on le fait, mais il y a des fois où cela a de lourdes conséquences. Il faut donc pouvoir distinguer ces registres et pouvoir faire avec. On ne sait jamais à l’avance si ça va marcher ou pas. On est donc sur la corde raide.

S’agissant des luttes contre le néolibéralisme, j’ai lu un texte de Pierre Dardot et Christian Laval – en ce moment ils font du reste un séminaire avec Toni Negri qui est fort intéressant[2] – dans lequel les auteurs indiquent que le mode de grippage de la machine actuellement, c’est justement de bloquer les flux. C’est Mondzain qui disait, lors d’une rencontre, que le capitalisme est de plus en plus deleuzien et foucaldien actuellement. C’est à dire qu’il marche par flux. Au fond, c’est ce blocage de flux qui s’est passé avec l’approvisionnement des stations-services en essence, il y a quelques semaines [à l’occasion du mouvement de grève contre la réforme des retraites]. Ce n’est plus un blocage massif, mais cela paralyse tout le monde. Il y a donc peut-être quelque chose à élaborer de ce côté-là.

Il faut prendre en compte un autre problème, qui est celui de la perversion d’un certain nombre de mots d’ordre. En psychiatrie, tous les mots d’ordre progressistes des années soixante – sortir le patient de l’hôpital, le désaliénisme, les usagers…- ont été pervertis et repris par la rationalité actuelle. Les usagers, ça a donné les bons patients, les groupes d’entraide mutuelle ; les alternatives à l’hospitalisation, ça a donné la rue et la prison. Cela s’appuie aussi sur la langue. P.e. en psychiatrie, on ne dit plus « cellule d’isolement », on dit « chambre de soins intensifs » ; on ne dit plus « camisole de force », on dit « contention physique ». Il y a tout un tas d’outils qui permettent de pervertir les choses. Le problème c’est que, de notre côté, nous continuons d’employer les « anciens » termes. P.e., il y a eu des batailles homériques au sein des 39 entre des gens qui avaient la pensée et les mots du désaliénisme des années soixante, et qui reprenaient ces mots sans remarquer qu’ils avaient connu des distorsions de sens en l’espace de trente ans. Il en est résulté des conflits qui n’avaient plus lieu d’être justement. Il nous faut donc être aussi attentif aux mots que l’on nous propose d’employer.

Loriane Brunessaux : Au sujet de la formule de Richard Rechtman : « et pourtant ça marche », toutes ces choses-là en effet, je pense que ça marche. Ce que dit Victor, c’est un peu l’acmé, c’est à dire que le conflit psychique est quelque chose de réellement angoissant et, dans le fond, tout ce qui est manifestation de l’inconscient ou tout ce qui n’est pas directement explicable, c’est extrêmement angoissant. La chose intéressante dans toutes ces méthodes là, c’est que ça lutte contre le conflit psychique et pour moi, vraiment, se servir des TCC (thérapies cognitives et comportementales), c’est un bon paradigme, et notamment la pensée positive. Il faut quand même voir ce que c’est que ça. C’est à dire que c’est un service entier qui est impliqué. On demande aux patients de transformer tout ce qu’ils disent et tout ce qu’ils vivent en positif et les soignants se l’appliquent à eux-mêmes. Cela devient une institution dans laquelle les conflits sont gérés de cette manière-là. C’est-à-dire qu’ils sont mis de côté. C’est un dispositif à la Orwell, sur le mode de la « double pensée » : on modifie tous les jours le contenu du journal et le lendemain on se force à oublier ce qu’on a lu la veille. C’est comme ça qu’on gère les conflits psychiques. Je crois que ça marche pour ça. Les internes, après un lavage de cerveau au DSM (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux) pendant six ans, où on leur explique que tout est objectif, explicable et très simple, face à des patients qui les font angoisser, veulent que ça revienne, qu’on leur réexplique tout ça et qu’on leur redonne les recettes. Et finalement, dans les services, il y a beaucoup de personnes qui fonctionnent comme ça et qui préfèrent mille fois que l’on se mette tous d’accord pour penser collectivement plutôt que de faire des réunions où l’on décrit les conflits institutionnels.

Au sujet maintenant des évaluateurs ignorants et inexpérimentés, si on fait appel à eux, ce n’est pas tant pour qu’en face on ne puisse rien leur dire, c’est surtout parce qu’ils sont plus facilement asservis, du coup. Dans ma génération, c’était très encouragé de devenir consultant, de faire du conseil, et tous ceux qui le faisaient étaient de jeunes personnes très inexpérimentées qui se retrouvaient dans des entreprises à expliquer à des gens comment faire leur travail, travail que, eux-mêmes, les consultants, ne connaissaient pas du tout. En plus c’est très valorisé d’être consultant. Ce sont les meilleurs qui font ça et ça fait bien dans un CV. (…) Je pense tout simplement que ce sont des méthodes totalitaires, comme on utilise les enfants dans les dictatures, on valorise les personnes inexpérimentées qui vont appliquer des systèmes. Évidemment, ce n’est pas tout à fait le cas des évaluateurs dans les établissements publics, par rapport à ce qui se fait dans les entreprises privées.

Christian Topalov : dans la situation actuelle, les psychiatres ont perdu le pouvoir au profit de gestionnaires, de personnes qui sont ignorantes (…) Les psychiatres ont peut-être perdu le pouvoir dans l’institution, mais néanmoins les apparences sont là et ils semblent être encore aux manettes puisqu’ils gouvernent encore les choses [quant aux conditions et modalités de production de leur profession]. C’est une première objection. Une seconde, c’est qu’ils ont perdu du pouvoir par rapport aux gestionnaires, mais ils en ont gagné par rapport au reste du personnel. (…) Ils en ont peut-être également peut-être regagné auprès des patients (…) l’affaire n’est donc pas si univoque que ça. (…) Il y a peut-être une question que l’on peut poser à ces psychiatres qui y croient [aux TCC] ou qui veulent y croire, c’est la suivante : est-ce que ça marche ? A vous entendre, il semble que ça ne marche pas tellement bien que ça. Et les mêmes réformes dans la recherche et l’enseignement supérieur commencent déjà à avoir pour conséquence de faire de la mauvaise science. Or, nous savons à peu près comment travailler et ce qu’il faut faire pour produire des connaissances. Eux ne le savent pas. Et c’est ça qu’il faut redire sans cesse à ces ignorants : qu’ils sont des ignorants. Il faut publiciser tous ces actes de refus au sens où ils ont une finalité précise, qui est de continuer à bien travailler. Ce qui me semble, c’est que ce travail inlassable, difficile, qui consiste à dire : « nous, on sait, vous, vous ne savez pas » et on va le dire et le faire savoir. Ça a un petit côté réactionnaire, mais que j’assume. C’est-à-dire que l’on défend la profession [dans son intégrité]. On n’a pas beaucoup d’armes. Une espèce d’identité professionnelle collective, apparemment beaucoup plus palpable en psychiatrie que dans les sciences sociales. C’est une ressource et puis on fait l’union comme on peut. On peut le faire en dénonçant sans cesse l’ignorance des bureaucrates de la science chez nous (…) il convient de montrer que l’on veut nous faire prendre des vessies pour des lanternes, que tout cela a un sens, alors que cela n’en a pas.  La bataille pour mieux travailler, dans nos domaines respectifs, est une bataille qui n’est pas perdue et qui peut être entendue par d’autres.

Mathieu Belhasen : En effet, accueillir quelqu’un et prendre soin de lui demande un travail considérable. Les grilles d’évaluation n’ont aucune pertinence sur ça. Au fond, les gens ne s’y trompent pas lorsqu’ils sont dans le pétrin psychiatrique. Ce n’est pas la même chose que d’être placé en chambre d’isolement dès l’arrivée en hôpital psychiatrique que d’avoir affaire à quelqu’un qui vous demande ce qui vous arrive. Le truc de parler aux gens, ça a l’air de rien, mais c’est énorme. Les gens voient bien quand on leur parle. (…) Les techniques modernes ne marchent pas mieux que les précédentes.

Loriane Brunessaux : Est-ce que ça marche ? On ne peut répondre à cette question qu’à partir des patients qui sont vraiment les plus malades. Pour les autres, ce n’est pas tellement la question de la technique ou de la thérapie qui compte, c’est quand même beaucoup ce qu’on appelle le transfert, c’est à dire la relation. Dans le service mettant en œuvre les TCC, les soignants étaient des gens très bien. Ils arrivaient à être supports de transfert pour certains patients. Du coup, ils arrivaient à aider certains patients malgré eux, enfin pas comme ils pensaient le faire. Ce n’est pas ce qu’ils ont cru faire qui a opéré. C’est clairement sur les plus en difficulté qu’il faut regarder. Les patients les plus en difficulté, avec les méthodes sécuritaires, gestionnaires, comportementales, se retrouvent mis de côté et effectivement ils ne font même plus partie du champ de la psychiatrie, ils sont assimilés à une population complètement reléguée.

Richard Rechtman : Une précision sur cette question de perte de pouvoir, je ne parlais absolument pas de pouvoir individuel. Les psychiatres ont perdu la légitimité dans le champ, et je pense que les universitaires sont en train de la perdre aussi. Que certains psychiatres, les cognitivistes ou comportementalistes, soient compatibles avec les nouveaux modes de gouvernance, est une chose. Et je suis convaincu que tel est le cas. Qu’ils soient eux-mêmes organisateurs de ce champ, non, pas du tout. Ce n’est pas eux qui pensent la planification du champ.

Christian Topalov : On peut vivre d’illusions.

Richard Rechtman : Voilà. Mais justement. C’est là où on arrive à la question la plus complexe, me semble-t-il. C’est qu’une fois qu’on a dit ça, si les scientifiques ont perdu la légitimité, non pas de la science, mais de l’organisation de la science, si les psychiatres ont perdu la légitimité, non pas du traitement de leurs fous, mais d’organiser le champ, dès lors qu’ils vont souligner les imperfections de l’autre, on va leur dire : « mais on s’en moque de ce que vous racontez là. Bien-sûr que vous savez mieux que moi ce que c’est que l’anthropologie. Mais vous ne savez pas ce qu’est l’anthropologie à l’université ; vous ne savez pas ce qu’est la façon dont on doit organiser les anthropologues. D’où tenez-vous ce savoir, vous ? Parce que vous faites de l’anthropologie dans votre coin ? D’où vous tenez le savoir de la façon dont il faut s’y prendre pour organiser les anthropologues ? ». Donc, il me semble qu’on est là sur des légitimités qui s’opposent et on est bien en peine, avec les outils classiques de lutte, pour casser un peu cela. Alors quand même il y a des possibilités. Il y a la résistance et il y a aussi le fait de veiller à ne pas renforcer la puissance de son ennemi. Certes les comportementalistes pensent qu’ils ont exclu le conflit. Mais ce n’est pas vrai. Et heureusement. Car s’ils l’avaient fait, eh bien moi j’irais. Si on me disait qu’il n’existe plus de conflit psychique et que je vis bien, pourquoi irais-je défendre autre chose ? Mais ce n’est pas vrai. Et là nous avons une responsabilité. C’est de leur prêter la réussite qu’ils n’ont pas. Parce que, bien-sûr que dans ces hôpitaux on ne parle pas de conflit psychique. On parle d’autre chose : de souffrance au travail, de mal être, vous avez des arrêts de travail. C’est là justement où il faut aller faire de la résistance, observer tous les lieux où ce qu’ils disent ne marche pas. Il y a quelqu’un que par ailleurs j’apprécie et cite souvent et avec lequel je suis en total désaccord, Laurent Gori, qui fait toute une lecture du libéralisme contemporain en nous montrant à quel point ce libéralisme transforme les sujets. Je n’y crois pas un seul instant. Et ce que doit être le discours de la psychanalyse par rapport à ça, ce n’est pas de nous montrer en quoi le discours de Sarkozy transforme les sujets, mais en quoi il rate. Et là, qu’on soit psychanalyste, qu’on soit universitaire, on a quand même un champ exceptionnel pour aller montrer où ces discours ratent. On n’est pas obligé de leur prêter plus, ils ont déjà les moyens.

Annie Topalov : Oui, mais avant de rater ils transforment

Richard Rechtamn : Ils transforment les institutions, mais pas les gens

Annie Topalov : Mais si. Les [budgets], les chambres d’isolement, les bracelets, etc., ce sont d’abord des transformations.

Richard Rechtman : A l’hôpital psychiatrique, dans les années cinquante, c’était vraiment pire.

Sophie Desrosiers : Moi qui travaille beaucoup sur les techniques, ce que j’entends là, et sur quoi on n’a pas insisté, c’est que toutes ces grilles en fait correspondent à une technique qui petit à petit prend de plus en plus de place, c’est l’informatique. J’ai l’impression que c’est l’outil du pouvoir qu’on impose à travers ces grilles et qu’il faudrait reprendre la main sur l’outil informatique pour en faire ce qui va nous servir à nous au lieu de remplir les grilles qu’ils nous imposent et qui leur permettent de contrôler à travers ces systèmes, aussi bien au niveau individuel que collectif.

Nausica Zabalos : je suis doctorante à l’EHESS et je m’intéresse aux questions de psychiatrie et justement de création de nouvelles normes. Par rapport à ce que vous avez dit sur l’informatique et d’autres choses qui ont été dites auparavant, je pense qu’il y a un souci aussi de lisibilité. C’est bien que les représentants de la profession disent ce qui ne fonctionne pas, mais il faut aussi peut-être qu’ils le disent à ceux qui ne comprennent pas ce dont il s’agit. C’est à dire qu’il faut qu’il y ait un souci d’expliquer. Dans ce que j’ai pu comprendre de ce qui se passe actuellement dans la psychiatrie, cela semble avoir certaines similitudes avec ce qui se passe également dans l’enseignement. Je suis professeur d’anglais depuis quatre ans en banlieue. On avait instauré une charte pour les élèves difficiles. Une charte qu’ils devaient respecter. Parfois, ça leur faisait prendre conscience qu’il y avait des choses à faire et à ne pas faire. Au point de vue national, cette charte s’inscrivait dans les PPRE (programme personnalisé de réussite éducative)[3]. Et en fait, lorsque l’élève signait la charte, quel que soit le résultat du programme, même s’il continuait à ne pas travailler, à se positionner sur un mode conflictuel, il y avait une remontée informatique au niveau du rectorat. Et donc, chaque fois que des PPRE étaient enregistrés dans un établissement, on estimait que tout se passait très bien. Cela fonctionnait peut-être bien pour un élève sur dix, mais la plupart continuait [à adopter un comportement perturbateur], car on n’avait pas dialogué avec eux, il y avait peut-être aussi d’autres problèmes qui se posaient (des moyens insuffisants, des effectifs scolaires trop nombreux, etc.). Mais voilà, la signature de la charte, c’était miraculeux, on faisait remonter et tout se passait très bien dans l’établissement. Dernière chose. Je reviens d’un colloque à Besançon d’une association qui s’appelle « Les invités au festin »[4], fondée par une psychiatre, mais qui n’exerce plus et qui a pour vocation de réaliser une sorte de franchisation des GEMs (Groupe d’Entraide Mutuelle) qui ont déjà un statut associatif mais qui maintenant devraient respecter la charte de Marie-Noëlle Besançon. Cela ferait un réseau comprenant une trentaine de GEMs, il y aurait aussi des structures à l’international, au Canada. En lisant bien la charte, on se rend compte que la liberté qu’il pouvait y avoir dans ces associations, qui parfois s’opposent aux psychiatres pour des raisons diverses, disparaît complètement, puisqu’elles vont être franchisées sous cette nouvelle charte. En discutant avec des animateurs, certains en avaient conscience et d’autres non, parce qu’ils me disaient : « mais il y a la charte, c’est lisible, il y a de nouvelles méthodes, c’est démocratique, tout le monde saura ce qu’on doit faire, on fera tous pareil ». Voilà : on fera tous pareil. Au bout de deux jours, j’ai été assez horrifiée. Je suis venue ici et je me suis dit que ce ne sont pas les mêmes objets, pas les mêmes situations non plus, mais je m’aperçois que ça y ressemble fortement.

Stanislas Morel : Je viens de soutenir une thèse sur l’échec scolaire, mais sous un mode qui est un peu en relation avec la réunion d’aujourd’hui dans le sens où j’ai enquêté dans un CMPP (Centre Médico-Psycho-Pédagogique), dirigé par des psychiatres psychanalystes, et dans un service de rééducation neurologique infantile, pour aller voir du côté des neurosciences, sciences cognitives, etc. Je voulais rebondir sur les propos de Christian Topalov sur la question « est-ce que ça marche ? » parce que ce qui semble pertinent, c’est de savoir effectivement que c’est très intéressant de se poser cette question et d’interroger les autres. Mais les autres sont très performants pour montrer que leurs pratiques marchent très bien. Ils consacrent énormément d’énergie à toutes ces histoires d’évaluation, de mesures et de chiffres. Ils passent leur temps à chiffrer. Ils sont très forts. Ce qui me semble intéressant, c’est que dans ces luttes qui se déroulent à l’intérieur des professions, c’est l’un contre l’autre. (…) Lorsque vous dites « nous », je pense que c’est intéressant d’identifier qui est ce « nous », comme ce qui permet de dépasser les frontières disciplinaires. Par exemple, dans mon domaine, l’échec scolaire, dans les années soixante se forme un véritable front qui se constitue autour de la neuropsychiatrie infanto-juvénile pour imposer une autre représentation de l’échec scolaire. Les sciences sociales et la psychanalyse sont très moteurs dans cette affaire. On voit que ces représentations ont périclité face à un retour en force d’un objectivisme médical autour des années quatre-vingt-dix avec les neurosciences, les troubles de l’apprentissage, les troubles spécifiques du langage, etc. A partir du fait qu’à chaque fois qu’il y a un retour d’une pensée bio-déterministe, il y a une reconstitution d’un front, je crois que l’on pourrait s’interroger sur ce qui serait en mesure de le faire durer. Une des questions est que ce front, qui a été constitué dans les années soixante, a disparu un moment. Alors, comment faire, si l’on a un peu de réflexivité sur ce qui nous réunit, pour savoir ce qui pourrait aussi réunir l’Appel des appels, même si l’on a des désaccords, etc., entre professionnels d’horizons différents ; en d’autres termes, qu’est-ce qui fait qu’on est ensemble, qu’est-ce qui fait que ça peut durer et que ça ne va pas péricliter autour des différences entre l’individu et le collectif, etc. ?

Christian Topalov : Je vais rebondir sur deux points. Le premier, concernant l’usage du « nous », il faut réfléchir sur ce que constitue le « nous », mais pas trop. Parce que je crois que les « nous » se fabriquent dans le mouvement, dans l’action, dans l’ambigüité, et qu’il y a des accords larges qui peuvent se faire, d’autant plus larges parfois qu’on n’a pas explicité tous les attendus. C’est comme ça qu’on est très nombreux dans la rue et quand on discute trop, parfois [des difficultés surgissent]. C’est un peu paradoxal, mais on a besoin pour une part non pas de taire mais de laisser en suspension un certain nombre de différends à l’intérieur d’un monde qui a besoin d’être ensemble parce que l’adversaire est très fort. Et enfin, un deuxième point, ce que vous disiez madame, à, propos de la remontée des chiffres vers le rectorat ou ce que vous disiez à l’instant, monsieur, sur la façon de se présenter chez les sectateurs des TCC, me faisait penser à ce très beau livre d’Alain Blum et de martine Mespoulet, « l’anarchie bureaucratique ». Il évoque, dans l’Union soviétique stalinienne, le rôle des statisticiens et l’importance que pouvait avoir une fabrication de la réalité qui, on le sait aujourd’hui, était une pure fiction, mais qui avait une efficacité politique tout à fait considérable et qui contribuait, sinon à sauver les statisticiens qui ont quand même été fusillés, au moins à faire tenir cette fiction. Et contre la fabrication de ces fictions, et là c’est peut-être aussi un appel aux membres de ce séminaire pour qu’on travaille un peu plus dans cette direction, chaque fois, comme on l’a fait un peu aujourd’hui, qu’on essaie de décrire, de décrire très finement, très simplement, très ethnographiquement, ce qui se passe en vrai, on gagne. À condition bien-sûr de faire savoir ce qu’on a observé. Parce qu’à ce moment-là toutes les fictions qu’on nous oppose, on pourra dire : « regardez ! ». On se donnerait un peu plus ça comme tâche dans ce séminaire, en allant d’ailleurs jusqu’à la publication de toutes sortes d’observations sur « le new public management en réalité » – voilà déjà le titre du livre ! –, ça serait quand même pas mal.


[1] http://www.mediapart.fr/club/blog/heitor-o-dwyer-de-macedo/241109/la-sante-mentale-est-malade

[2] http://dupublicaucommun.blogspot.com/2010/10/du-public-au-commun-presentation-du.html

[3] http://eduscol.education.fr/cid46788/programmes-personnalises-de-reussite-educativea-l-ecole-et-au-college-textes-de-reference.html

[4] http://lesinvitesaufestin.fr/

Annonce prochaine séance séminaire politiques des sciences

École des hautes études en sciences sociales

Séminaire « Politiques des sciences »

2010-2011

2e et 4e jeudis, de 17 à 19 h, salle M. et D. Lombard, 96 boulevard Raspail, Paris 6e

9 décembre – Observer la « modernisation »

Une place pour la folie ? Le nouveau management des institutions psychiatriques

Le « new public management » est en marche dans tous les domaines de l’action publique. L’université et la recherche n’en ont subi le choc que depuis deux ou trois ans, mais l’hôpital en est la cible depuis longtemps. Dans le domaine de la psychiatrie, on peut observer une puissante convergence entre les injonctions gestionnaires et la montée de nouvelles pratiques du soin qui tendent à faire taire les sujets souffrants et la folie elle-même. Cette séance a pour objet de décrire cette réalité et les résistances qu’elle suscite, au plus près de l’expérience.

Loriane Brunessaux (Utopsy et Appel des 39) – «  Expérience d’une interne en psychiatrie dans un service de thérapie cognitive et comportementale »

Mathieu Bellahsen (Utopsy et Appel des 39) –  « Management de l’hôpital et choix thérapeutiques »

Richard Rechtman (ASM13 et EHESS) – « Existe-t-il une psychothérapie institutionnelle managériale ? »

Modération : Christian Topalov