Richard Rechtman_PDS3_091210

Je n’ai jamais eu l’occasion auparavant de discuter avec les représentants du groupe des 39. Là, on va pouvoir voir comment envisager les choses ensemble. Ce que je voudrais dire, c’est que je partage complètement le constat qui a été fait. Et en même temps, une fois que l’on partage un constat, il y a tout un tas de questions qui émergent. Nous sommes trois psychiatres d’âge différent ; on est engagé presque de la même manière, même si on ne partage pas complètement le même vocabulaire ; et pourtant ce que vous décrivez se met en place et quand on discute avec d’autres psychiatres, on partage presque tous le même constat et pourtant ça marche. Et je crois que c’est ce « et pourtant ça marche » qui m’a posé le plus de problèmes et que j’essaie de comprendre. Je voudrais essayer de voir avec vous comment ça se fait que cette logique que vous décrivez fort justement arrive à tenir et arrive, d’une certaine manière, à ce que le groupe des résistants, non seulement ne soit pas très nombreux, mais surtout – en dépit de ce que vous faites et que je trouve très remarquable au sujet de ces petits moments de reconquête de liberté – ces résistants perdent tout de même assez souvent en ce moment. C’est de ça dont j’aimerais discuter avec vous.

J’en parle à double titre, en tant que chercheur qui travaille sur ces questions et aussi comme un psychiatre, qui fut pendant un certain nombre d’années directeur médical d’un hôpital ; je ne le suis plus pour plein de raisons et qui ont directement à voir avec tout cela. L’hôpital était un lieu privilégié pour pouvoir analyser la façon dont ces nouvelles modalités se sont mises en place et je crois que ce sont des modalités de gouvernance qui sont étroitement similaires à ce que l’on vit à l’université. Pour vous dire juste une anecdote, j’étais très content d’avoir quitté l’hôpital et de me retrouver à l’EHESS, et je retrouve à peu près la même chose, enfin, pas exactement pareil, et d’ailleurs je me retrouve dans un Labex, et je trouve ça à la fois très intéressant et pas si étrange que cela. En effet, ce n’est pas étonnant que je m’y retrouve parce que j’ai une certaine familiarité avec ces choses là. Alors, la première chose que je voudrais souligner est quand même une spécificité de la psychiatrie par rapport au reste du monde de la médecine, que vous n’avez pas notée et que j’aurais aimé que l’on puisse souligner d’emblée. Elle tient au fait qu’à la différence du reste du champ de la médecine, depuis les années cinquante-soixante, ce sont les psychiatres qui organisent le champ de la santé publique par rapport à la psychiatrie. C’est vraiment quelque chose de nouveau, pourrait-on dire. Ce ne sont pas les chirurgiens qui pensent la planification chirurgicale de la France. Ce ne sont pas les médecins qui ont pensé la planification de leur champ. A l’exception notable des psychiatres. Quelque chose a été mis en place, qui était à la fois un management, pourrait-on dire, mais un management de santé publique élaboré, réfléchi, étroitement réfléchi avec les techniques thérapeutiques, avec la façon dont on concevait le soin aux malades. C’est quelque chose qui est à la fois très surprenant, très original, et qui n’est plus, qui n’est plus parce que le pouvoir a été repris. Je crois que c’est ça qui est intéressant d’examiner : comment le pouvoir a été repris et pourquoi ? A cette fin, je vais diviser mon exposé en quelques points principaux pour voir comment les choses se sont organisées.

Le premier temps, c’est bien-sûr celui de la santé mentale. Ce qu’il y a d’intéressant dans ce mot, c’est le mot « santé », mais c’est aussi la disparition progressive du champ classique de la psychiatrie dans cette affaire. La santé mentale, ce ne sont pas les malades mentaux. Je suis obligé de le dire à mes jeunes collègues psychiatres : vous vous trompez là-dessus. Et vous avez raison d’y croire. Mais dans le champ de la société, les malades mentaux ne constituent vraiment plus une question. Il y a de nombreuses raisons à cela. Des raisons politiques, c’est évident. Il y a l’organisation actuelle qui vient évidemment lui donner une coloration populiste et répressive, ce que notre président de la république sait remarquablement faire. Mais le mouvement est plus ancien. D’abord parce que, d’une certaine manière, même au bon vieux temps où les psychiatres avaient le pouvoir, on était aussi dans une régulation sociale. Au fond, pour aller très vite, on pourrait dire que pendant très longtemps  la société a laissé tranquilles les psychiatres par rapport à ce qu’ils faisaient aux malades mentaux. Il leur suffisait que les malades mentaux soient soit à l’hôpital pour un temps, soit dehors, pour que le problème soit géré et personne n’allait y voir de plus près. Ce qui s’est passé ces dernières années, c’est qu’on est allé y voir de plus près et pour quelle raison ? Pas parce qu’il était intéressant d’aller voir ce qui se faisait avec les malades mentaux, mais parce que la santé mentale, comme vous l’avez dit, est devenue un enjeu crucial des politiques contemporaines. Pourquoi cela ? Pas parce que les gens vont forcément mal, mais parce que justement la folie dont parle Foucault, p.e. dans l’Histoire de la folie à l’âge classique, n’est plus la préoccupation de notre société d’aujourd’hui. Aujourd’hui on n’est plus dans cette idée d’un grand partage entre, d’un côté, la raison, et de l’autre la déraison, avec la nécessité d’avoir un lieu bien ordonné, bien pensé qui soit le lieu de la déraison et qui permette, comme le montrait très justement Foucault, que le reste constitue la raison et qu’on administre un peu la déraison et en administrant finalement peu la déraison, on administre globalement et de façon magistrale le champ de la raison. Il me semble qu’aujourd’hui on a changé de paradigme et que l’on n’est plus dans cette opposition entre raison et déraison. D’ailleurs, un des éléments allant dans ce sens est que les psychotiques sont même considérés comme suffisamment raisonnables pour qu’on puisse penser qu’ils devront aller en prison, pour qu’on puisse penser qu’ils mériteront d’être punis. N’allons pas imaginer que c’est simplement plus répressif de penser qu’on puisse punir le psychotique. Ça veut simplement dire aussi que la radicale altérité qu’il représentait autrefois n’est plus présente. Pourquoi alors le fou n’est-il plus pensé comme aussi radical et devant nécessiter des mesures différentes ? C’est peut-être une victoire des psychiatres. Mais alors le prix à payer est énorme. Donc, le premier élément, c’est cette santé, mais qui organise les choses, je dirai, de façon toute simple, qui sort les malades mentaux et les psychiatres du giron de ce qu’ils pouvaient organiser auparavant.

Juste un petit mot concernant les hospitalo-universitaires, et vous avez parfaitement raison de les mentionner. En même temps il faut bien voir que ce ne sont pas eux qui régentent complètement le champ de la psychiatrie et ils ont affaire à une question cruciale qui est de défendre en permanence leur légitimité, pas auprès des psychiatres, mais auprès des autres hospitalo-universitaires. C’est un enjeu qui est finalement presque extérieur à celui de la psychiatrie et ils se battent au quotidien pour défendre leur pré carré. C’est important à noter et cela me fait venir à mon deuxième point, c’est que les hospitalo-universitaires n’ont pas le pouvoir dont les psychiatres non universitaires les créditent.

Et d’une manière plus générale, et c’est là mon deuxième point, c’est la diminution ou la perte des pouvoirs antérieurs et plus particulièrement du pouvoir médical. On s’est tous plus ou moins assez satisfait du fait qu’il y avait une certaine disparition du classique pouvoir médical. Il y a eu de nombreuses enquêtes sociologiques ayant pour objet l’hôpital montrant justement ses mandarins, et d’une certaine manière montrant du doigt ceux qui détenaient un certain pouvoir. Au nom de quoi détenaient-ils ce pouvoir ? Au nom d’un savoir. Il me semble que ce qui s’est produit ces dernières années, et sur quoi je travaille actuellement, c’est l’inversion du rapport entre savoir et pouvoir. Au fond, il y a eu des mandarins et en médecine aussi. Il y a des gens qui, au nom du savoir, ont pu abuser du pouvoir qu’ils en retiraient. De sorte qu’on a dit de façon tout à fait légitime qu’au fond ce n’était pas si légitime que ça que les gens qui ont le savoir aient nécessairement le pouvoir. Sauf que ce qui se met en place, c’est que les gens qui n’ont pas le savoir commencent à avoir la légitimité d’avoir le pouvoir. C’est un renversement intéressant qu’il faut noter, notamment dans toutes ces techniques de qualité, d’évaluation, d’accréditation, dont j’avais eu l’occasion de parler l’année dernière dans le cadre de ce même séminaire sur le thème des procédures d’évaluation[1]. J’avais essayé de montrer comment la logique évaluative, aujourd’hui, est une logique qui soupçonne le sachant. Et ce n’est pas un hasard si l’on va toujours demander à quelqu’un qui ne connaît pas ce qu’il va évaluer, de venir l’évaluer. Parce que justement en ne connaissant pas, il ne peut pas être soupçonné d’y mettre de sa subjectivité : « Je ne connais rien à ce que vous faites. Vous ne pouvez pas m’accuser de trahir la vérité ». Quelle vérité ? Celle des critères. C’est à dire que l’évaluateur est posé dans une place d’ignorance. Et c’est elle qui justifie pleinement la rigueur de son travail. Alors que celui qui sait devient trouble : ne va-t-il pas avoir un intérêt à modifier les choses ? Et puis s’il dit que ça ce n’est pas bien, c’est parce que lui fait les choses différemment. Il y a un renversement qui met un nombre beaucoup plus considérable de gens, à savoir : les ignorants, en position de pouvoir. Moins vous avez de savoir, il n’est pas sûr que vous ayez plus de pouvoir, mais plus vous êtes légitime pour l’avoir et légitime pour aller juger de celui qui, dans une position de savoir, revendiquerait un certain modèle, un certain pouvoir. On a là un dispositif général qui s’est mis en place aussi bien à l’hôpital qu’à l’université. J’ai eu la chance de participer à une évaluation de l’AERES avec des gens fort sympathiques d’ailleurs, et qui régulièrement s’excusaient de ne pas connaître les sujets sur lesquels ils étaient en train de se prononcer, mais en disant que ce n’était pas très grave car ils avaient une grille d’évaluation à côté d’eux. Et c’est vrai que la grille permet d’installer le sujet qui était là, et je ne pouvais que me dire qu’il était de bonne foi, et je ne pouvais pas le soupçonner de me mettre une mauvaise note,  c’est évident, car il n’avait aucun intérêt à me mettre une bonne ou une mauvaise note, il était insoupçonnable. Vous voyez comment se réalise ce transfert de celui qui sait, qui est soupçonnable, à celui qui ne sait pas, qui devient l’innocence et qui est celui qui, littéralement, prend le pouvoir. Ceci est un point important à saisir car c’est justement ce que nous n’avons pas vu il y a quelques années et qui se mettait en place depuis très longtemps et qui s’était mis en place p.e. à l’hôpital avec une loi, venant de la gauche, et qui était la loi de la démocratie sanitaire. On a été nombreux à dire : « enfin, quelque chose de démocratique dans cette loi ! », quelque chose qui redonne du pouvoir au malade contre l’abus de pouvoir médical. Mais je ne sais pas si certains ont été la lire en détail cette loi sur la démocratie sanitaire. Elle ne fait qu’anticiper sur ce que serait un conflit de pouvoir entre le médecin et le malade et de quelque chose de l’ordre d’un abus de pouvoir. C’est à dire que cette loi cherche à éviter l’abus de pouvoir du médecin. Ce qui est surprenant dans cette loi, c’est qu’on a l’impression qu’on nous parle des droits intimes du malade, mais on ne nous parle que d’un citoyen dans une machine qui va le broyer et qui va prendre possession de son corps, de sa liberté et où un certain nombre d’acteurs vont venir défendre ses droits. Qui sont ces acteurs ? Les associations de malades, les pouvoirs publics et les administrateurs. Et c’est comme ça que les administrateurs et les directeurs d’hôpitaux vont rentrer dans une possibilité d’être non pas simplement les représentants de leur entreprise, mais ceux qui garantissent qu’à l’intérieur de leur entreprise le travail se fait bien et qu’il met d’une certaine manière les gens sous une certaine surveillance. Ce n’est pas simplement un argument médico-économique parce que, il y a quelques années, je m’étais livré à un exercice qui consistait à comparer les niveaux de dépenses  de santé entre le moment où les médecins étaient directeurs des hôpitaux et celui où les administrateurs les ont remplacés. Et en fait, ça flambe. A partir du moment où vous avez des gens spécialisés dans les budgets, les budgets explosent et les déficits ne font que croître. Bien sûr que l’explication n’est pas uniquement liée à ce changement des catégories de professionnels qui sont aux commandes. A cette réserve près que cela montre bien que la dimension managériale n’est pas simplement une dimension de maîtrise économique. C’est un argument très puissant mais qui vient servir, à mon sens, une reprise de pouvoir majeure qui est celle d’un ciblage beaucoup plus large des sachants et des intellectuels dans la société d’aujourd’hui. Je crois qu’il faut aller jusque là et mesurer jusqu’à quel point être crédité d’un certain savoir et d’un certain usage de la pensée rend les intéressés particulièrement suspects. Dire : « j’ai un certain savoir mais il ne me permet pas d’interroger un certain nombre de choses », est beaucoup moins suspect dans le modèle de l’administration.

Vous voyez bien que les malades mentaux, on n’en a rien affaire dans cette histoire là. Et c’est le troisième point sur lequel je voulais insister. Christian Topalov disait au début de la séance que la façon dont une société soigne ses fous donne un éclairage au sujet de ce qu’est cette société. Je crois que c’est vrai mais en même temps que c’était vrai à une certaine époque. Et aujourd’hui, les fous, en gros, ce sont les miséreux. Les trois-quarts des patients schizophrènes, grâce aux lois sur le handicap, ont changé de rubrique. Ils ne sont plus dans le champ de la psychiatrie ni de la santé mentale. Ils sont dans le champ de la misère. D’ailleurs, si vous allez interroger les gens qui s’en occupent, ils vont vous répondre qu’ils leur ont obtenu un certain nombre de choses. Ils ont l’équivalent du RMI, l’équivalent d’un certain nombre de prestations dont on sait très bien qu’une personne qui a toutes ses compétences intellectuelles, physiques et autres n’arrive pas à vivre avec ça ; comment peut-on alors imaginer qu’un schizophrène le pourrait. Sauf que ça ne nous choque pas. Finalement on a réussi ce grand partage ou départage de faire sortir les grands malades mentaux du champ de la folie, de les assimiler à une couche sociale, celle qui soi-disant leur correspondait le mieux, et qui est celle des populations précaires. Donc là, ils sont vraiment très bien gouvernés nos malades mentaux, comme sont gouvernés les pauvres.

Évidemment, la question se pose de savoir ce qu’ont à faire les psychiatres là-dedans. Et ce sera mon quatrième et dernier point. Eh bien, précisément ce qu’on leur demande de faire aujourd’hui : encore et toujours de la régulation sociale. Mais la régulation sociale de la psychiatrie aujourd’hui n’a rien à voir avec la régulation des fous. L’enjeu c’est de réguler les gens normaux. Et ça, les psychiatres le font de mieux en mieux. Ils sont sur tous les plateaux de télévision, on en parle de mieux en mieux et en même temps, c’est normal : c’est un champ énorme la normalité ! Il faut bien voir que cette transformation là est absolument essentielle pour comprendre à la fois ce qui se passe dans les hôpitaux – c’est une entreprise comme une autre ; la maladie mentale est une maladie comme les autres et encore, ce n’est pas forcément une maladie -, mais le champ de la normalité s’ouvre alors à fond. Et c’est là me semble-t-il qu’il faut aller au-delà et j’essaye de le faire en essayant de subvertir ce champ de la normalité, essayer de subvertir ces champs où l’on nous dit que quelqu’un qui va mal au travail, c’est la chose la plus épouvantable de la vie. Oui, c’est la chose la plus épouvantable de la vie. Mais que se passe-t-il pour ceux qui sont au travail et qui ont oublié de dire qu’ils souffraient ? Ils sont nombreux à vivre un certain nombre d’inégalités et qui ne sont pas entendues dès lors qu’elles ne sont pas exprimées en termes de souffrances. Donc soignons les gens qui souffrent pour leur redonner peut-être, si nous y arrivons, la capacité de se mobiliser et de lutter, non pas pour aller bien, mais pour que leur condition sociale soit meilleure.


[1] http://pds.hypotheses.org/278