Mathieu Bellahsen_PDS3_091210

Comme j’étais venu à la séance précédente, il y a deux semaines, j’avais pris des notes à cette occasion. Je partirai donc de là pour faire le lien entre vos problématiques et les nôtres, celles que vient d’exposer Loriane.

Pour commencer, il y a deux semaines, vous avez parlé des Labex. J’ai donc appris ce que c’était. Il a également été question d’un communiqué victorieux sur la fin de l’héritage de 68, si j’ai bien compris. Nous, dans notre champ, il y a eu le rapport Milon il y a un an et demi. C’est un rapport de l’Opeps[1], l’organisme public d’évaluation des politiques de santé. Ce rapport a indiqué que, au vu des progrès des neurosciences et de l’imagerie médicale, la partition entre neurologie et psychiatrie n’est plus de mise. J’évoque cela pour illustrer au niveau politique ce qu’évoque Loriane sur l’objectivisme médical, c’est à dire le retour de ces thèses selon lesquelles le dérèglement psychique pourrait être visualisé avec l’imagerie, pour dire les choses très simplement.

La deuxième chose qui avait été dite il y a deux semaines, c’est l’idée qu’il fallait nous apprendre à traduire en langage bureaucratique notre langue et remettre du vertical là où il y avait de l’horizontal. On voit bien, dans ce qui vient d’être énoncé, que c’est précisément là que se trouve l’enjeu : on est en train de hiérarchiser de nouveau la psychiatrie, alors que le combat justement des psychiatres progressistes et des équipes progressistes au sortir de la guerre, au début des années cinquante, c’était précisément de mettre en question la hiérarchie, et notamment la hiérarchie hospitalière. L’idée était alors qu’il fallait d’abord soigner l’hôpital et la hiérarchie pour pouvoir après soigner les patients les plus graves.

Une autre question portait sur le fait de savoir sur quoi s’appuyer pour faire émerger une alternative possible. On pourra revenir sur ce point à l’aide d’exemples. Ensuite, il y avait la question du retour des mandarins. En psychiatrie, il y a une catégorie spécifique, qui est celle des psychiatres universitaires, qui se distinguent de la plupart des autres psychiatres, à commencer par leur nombre déjà, ils ne sont qu’une centaine sur onze mille, et puis par le fait qu’ils sont nombreux à être nourris à l’aune de cet objectivisme. Une autre question abordée avait été celle de l’évaluation et au fond l’évaluation dans le champ de la psychiatrie marche comme une discipline. Le tournant gestionnaire des années quatre-vingt en psychiatrie a été en fait le tournant de la rigueur budgétaire dont il faut rappeler qu’il a été au départ entériné par des gouvernements de gauche. Ça a permis de se dire qu’on allait faire les choses de manière pragmatique. C’est sur cette base qu’on a décidé d’évaluer les pratiques, de faire des accréditations, des certifications. Ce sont des mesures qui ont mis une vingtaine d’années à se répandre et c’est à partir des années deux mille, dans notre champ, que vont se mettre en place des protocoles, etc., soit ce que vient d’évoquer Loriane.

Il y a deux semaines vous avez évoqué la venue de cabinets de consultants pour vous dire ce qu’il fallait faire. Nous, à l’hôpital, on a des « qualitologues ». Dans le XIII° et à Soisy-sur-Seine, il y a une « qualiticienne ». C’est une personne qui est embauchée à temps plein pour nous apprendre à faire des protocoles valides. Ce sont des gens qui ne connaissent rien au métier concret.  Ensuite, il avait été dit que ces projets de Labex n’avaient pas de contenu scientifique. Ce ne sont pas les contenus scientifiques qui priment. Nous, en psychiatrie, ce n’est pas le patient qui prime, c’est plutôt : est-ce que les mesures correspondent bien aux évaluations  ou pas? P.e., il y a un patient qui s’est pendu dans une chambre d’isolement. Le directeur a dit : « Heureusement qu’on a respecté tous les protocoles ».

Il avait été dit aussi qu’il fallait accompagner la mondialisation et former tout au long de la vie. En psychiatrie, nous sommes un peu le cheval de Troie de la formation tout au long de la vie, parce qu’en fait la santé mentale ou, peut-être plus exactement le « santé mentalisme », a pour enjeu la création d’un cadre normatif pour dire : « voilà ce que c’est qu’être en bonne santé, qu’être dans le bien-être, d’avoir une bonne qualité de vie ». Depuis 2007-2008, de nombreux rapports sont parus au niveau de l’UE et de l’OMS qui ont eu une influence considérable au niveau national. Il était dit dans l’un de ces rapports qu’avoir une population en bonne santé mentale allait permettre à l’Europe de remplir des objectifs stratégiques dans la compétitivité mondiale. C’est énoncé de cette manière dans le livre vert de l’union européenne[2].

Donc on voit comment une problématique au départ psychiatrique : la santé mentale progressiste, -parce que dans les années cinquante, l’association de santé mentale du XIII° est à la pointe de la prise en charge des patients les plus lourds, les plus graves, etc. – va voir son sens infléchi au fur et à mesure des années, et notamment dans les années deux mille et encore plus en 2009, où un rapport a été remis à Nathalie Kosciusko-Morizet, qui était la secrétaire d’État dont dépendait le Centre d’Analyse Stratégique. Il avait émis un rapport intitulé : « la santé mentale, l’affaire de tous »[3]. Une distinction était faite entre la santé mentale négative, considérée comme l’affaire des psychiatres, qui n’est pas ce qui intéresse les pouvoirs publics dans le cadre de ce rapport. Il y a la souffrance psychique et la détresse psychologique, la dépressivité, la souffrance au travail, tout un ensemble de choses qui nous concerne tous et crée un boulevard pour les psy en entreprises, etc. Et puis, un troisième terme est apparu en 2009 : la santé mentale positive. Cela concerne les modalités de mise  en place d’un certain nombre de technologies pour faire en sorte que la population et les individus soient performants, compétitifs, tout au long de leur vie, qu’ils aient un 3° âge le plus adapté possible, notamment grâce aux « gérontotechnologies ». La lecture de ce rapport donne l’occasion d’un contact avec une novlangue fournie. La santé mentale accompagne la mondialisation au sens où le pli européen de ce santé mentalisme consiste à dire comment l’individu peut être entrepreneur de soi-même, comment il peut avoir un capital santé mentale à rentabiliser. Alors, vous voyez tout de suite que cela ne marche pas pour les patients psychotiques. C’est donc complètement à côté de la plaque pour ce qui nous concerne. Au niveau du pli plus spécifiquement français, ce santé mentalisme comporte deux axes : un hygiénisme rénové, au sens où tout cela s’appuie sur des discours de santé publique où on ne va pas voir l’individu dans la singularité de sa situation, au sens de l’individu que l’on voit tous les jours dans nos centres de consultations, au CMP, etc., car on ne va pas partir de cet individu là, on va partir de la population. En raisonnant à partir de celle-ci, c’est à dire du général, au final on va établir une conduite à tenir avec une collection d’individus. Si l’on s’en tient au protocole et à cet hygiénisme là, la personne que l’on va rencontrer, c’est une collection d’individus, un individu pour qui il n’y a plus d’inconscient, qui est transparent à lui-même, que l’on peut complètement prédire, etc. il y a eu là une véritable inversion : on ne part plus des pratiques, mais de constats généraux. Il y a donc l’hygiénisme d’un côté et puis il y a la question de la normativité concurrentielle de l’individu entrepreneur de lui-même.

Alors, pour répondre à la question initiale de Christian Topalov, quelle influence tout cela a-t-il sur nos pratiques ? Forcément, au départ, si l’on ne fait pas un gros travail dessus, ces normes sont présentées comme naturelles. Elles sont naturelles, mais même en nous. Il s’opère en silence un impressionnant travail de naturalisation des normes. Ainsi elles se retrouvent à l’œuvre dans des formulations prises pour allant de soi, comme celle qui veut que l’on ne peut pas échapper à la concurrence, ou celle qui considère que la santé est un capital. Ce sont des choses sui se présentent sous un tel air d’évidence qu’on a du mal à les remettre en question. En psychiatrie, p.e., on arrive le premier jour dans un service et on nous dit : les patients, on les met en pyjamas. Au début, lorsqu’ils arrivent, si les urgences nous disent qu’un patient est agité, eh bien il vaut mieux alors le mettre en isolement dans un pavillon fermé ». Cela constitue un ensemble de choses que l’on ne remet pas en cause, au début. Au fond, cela marche tout le temps : lorsqu’on est interne ou citoyen. Enfin, on a du mal à se décaler des choses. C’est la force de ce cadre. Il y a également à prendre en compte un certain nombre de penseurs, y compris de gauche, qui présentent ce cadre normatif comme un cadre de fait. Je pense notamment à Alain Ehrenberg qui est notamment très introduit au parti socialiste, au laboratoire des idées. Toute la vulgate du PS consiste à dire que la dérive sécuritaire actuelle que l’on connaît autour de la psychiatrie est justifiée par l’absence d’une gestion satisfaisante de ce domaine. Et les socialistes promettent de mettre en place une bonne gestion, une fois de retour aux affaires du pays. Alors, ce point m’amène à l’idée de la psychiatrie gestionnaire et à son tournant sécuritaire. Le collectif des 39 a émergé à la suite du discours de Sarkozy qui a donné beaucoup d’argent pour construire des unités pour les malades difficiles, des chambres d’isolement. 70 millions d’euros ont été débloqués en deux mois. C’est une chose qui ne s’était jamais vue en psychiatrie. Il y a deux façons de considérer le problème. Soit on se dit que cette psychiatrie sécuritaire répond simplement à une logique populiste due au gouvernement UMP et à Sarkozy, etc., donc on individualise le problème. Sans doute y a-t-il forcément des éléments comme ça. Soit on se dit aussi qu’il y a une logique qu’on n’a pas vue venir au minimum au cours des trente dernières années, qui s’est infiltrée progressivement et qui fait que la pointe sécuritaire actuelle, c’est la pointe émergée de l’iceberg gestionnaire. Pour quelle raison en va-t-il ainsi ? Le new public management en psychiatrie a commencé de manière très simple, via l’informatisation des services qui permettra par la suite la valorisation de l’activité en psychiatrie, quand il a été décidé de comparer les services entre eux : qui soigne ? Qui ne soigne pas ? Cela nécessite d’avoir des critères de soins, de déterminer comment on soigne, etc. Cela s’est traduit au niveau de l’État, à la fin des années quatre-vingt-dix, quand ont été promues les agences régionales d’hospitalisation. Ces ARH ont été construites sur le mode du new public management. Mais, à l’époque, elles n’avaient pas de pouvoir décisionnaire. En 2009, au moment de la loi « Hôpital, patients, santé et territoires »[4], les ARH sont devenues les ARS, agences régionales de santé, avec cette fois un pouvoir décisionnaire. Ce sont elles qui décident des projets que l’on peut monter ou pas en psychiatrie, des moyens nécessaires, etc. il y a donc eu une normalisation du champ qui s’est accompagnée d’une « pasteurisation de la pratique » (Yves Clot[5]) : c’est à dire que ce n’est plus le réel de l’activité au quotidien qui compte, mais bien davantage les mesures répondant à l’hygiénisme.

Il faut savoir qu’en 2008, dans le pacte européen pour la santé mentale[6], signé par plusieurs pays, la santé mentale est devenue un droit de l’Homme. Il faut souligner qu’il n’y a pas de complot derrière cela. Tout est fait au nom du bien. Et c’est cela qui rend la chose d’autant plus difficile à combattre. Ce qui pose sous un angle pas facile à identifier la question de la collaboration, la nôtre et celle de nos collègues dans tout ça, qu’on le veuille ou non. C’est un problème difficile à démonter  précisément car c’est fait au nom du bien.

Pour ne pas terminer sur une note complètement négative, je vais vous raconter les modalités de résistance qu’on a trouvées dans notre champ. Le collectif des 39 a pris forme à partir d’une insurrection portant sur l’éthique professionnelle : ce qui nous a conduits à nous interroger sur ce qui nous réunit, ainsi que sur le sens de notre métier. Il a été question de la résistance : est-ce un bon mot ou n’en est-ce pas un – en tout cas, en ce qui concerne les pratiques subversives au niveau micro-local ? C’est ce point qu’il est important de tenir dans nos services, de tenir à l’idée que ce n’est pas normal d’envoyer des gens en unités pour malades difficiles, que ce n’est pas normal de se contenter de leur donner des médicaments et de ne rien faire de plus. Ce sont en apparence de petites choses mais très importantes au fond. Ensuite, vous parliez lors de la séance précédente du rapport à la langue de l’ennemi. Alors, ce n’est pas grave d’employer des termes guerriers, car on est dans une sorte de guerre. On peut se servir des armes de l’ennemi pour les combattre tout en gardant sa propre langue. D’une manière très concrète, à Reims il y avait eu le plan grippe l’année dernière. On nous avait dit que l’on fermerait le dispositif ambulatoire, qui représente tout de même le suivi de 90% des patients psychotiques et puis que tous les soignants, dont une bonne partie allaient être malades aussi, seraient rapatriés à l’hôpital et l’on ferait des pavillons pour grippés. Alors, on s’était dit : « ça y est, ça recommence, comme dans les années quarante, où l’on abandonna la plupart des patients ». On s’est dit qu’on n’allait pas laisser faire ça. Du coup, avec quelques copains, on a fait un Powerpoint avec la pyramide, les trois paliers, repris d’un copain qui avait fait ça à Lille, et qui avait pris le langage bureaucratique des administratifs. La direction de l’hôpital a vu ça et l’a pris au sérieux. Moralité : ils n’ont pas fermé les CMP et ça a marché. Il en va de même pour les histoires d’accréditation. On peut monter une sorte de théâtre de marionnettes. C’est à dire que la question, c’est de ne pas y croire, car dans la plupart des services les gens y croient, ils commencent à croire à la confection des protocoles, etc. Alors, p.e., dans un autre service, quand les accréditeurs sont venus, ils avaient mis des dossiers avec marqué sur la frange : « protocole », en gros caractères. Mais les dossiers étaient vides à l’intérieur. Donc, les accréditeurs n’ont pas été voir de plus près. Il en a été de même dans une clinique subversive du centre de la France. A la pharmacie de cet établissement, ce sont les patients qui donnent les traitements. Il y a plein de chats et de chiens dans la clinique. Et puis ce sont des patients qui font la cuisine. Mais, avec la chaîne du froid on n’a plus le droit de faire la cuisine. Le jour où les accréditeurs sont venus, ils ont déguisé les gens en leur mettant des tenues de cuisiniers, ils ont mis un bureau à la pharmacie, avec une pharmacienne en blouse, ils ont rangé tous les chats et les chiens dans le pavillon tout au fond qui est soi-disant abandonné, enfin, voilà. Ce sont des petits riens mais qui nous permettent de tenir de façon politique micro-locale. Et c’est très important. Un autre exemple, on n’a plus le droit de confectionner des repas avec les patients à l’hôpital, à cause de la liaison froide. Il y a un moyen tout simple de contourner cela. Lorsqu’on met les patients en permission, le jour même ils peuvent manger ce qu’ils veulent, où ils veulent. C’est à dire qu’ils peuvent confectionner leurs repas dans l’hôpital puisqu’ils sont en permission. En fait, ils ne devraient pas être à l’hôpital. Il y a donc tout un tas de choses comme ça à faire jouer. Il faut que vous trouviez ces modalités-là chez vous.


[1] http://www.sphweb.info/spip.php?article769

[2] http://europa.eu/documentation/official-docs/green-papers/index_fr.htm

[3] http://www.strategie.gouv.fr/article.php3?id_article=1079 Sur le thème de « la santé mentale » et dans la continuité du rapport Stiglitz, le rapport examine les conséquences des nouvelles approches de la mesure du PIB et du bien-être dans le domaine des politiques sociales.

[4] http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/presentation-du-projet-de-loi-hopital-patients-sante-et-territoires,1464.html

[5] Cf. http://www.metiseurope.eu/yves-clot-le-travail-souffre-c-est-lui-qu-il-faut-soigner_fr_70_art_28903.html

[6] http://slauro.blog.pacajob.com/index.php/post/2008/06/16/Pacte-europeen-pour-la-sante-mentale-et-le-bien-etre